中医中西医结合病历书写基本规范课件

中医.中西医结合病历书写基本规范幽默来自智慧，恶语来自无能中医.中西医结合病历书写基本规范幽默来自智慧，恶语来自无能1中医中西医结合病历书写规范与病历中常见的问题及预防潍坊市中医院医务科2019年11月中医中西医结合病历书写规范2中医中西医结合病历书写基本规范(试行)中医中西医结合病历书写基本3第一章、基本要求第一条.病历是医务人员在医疗过程中形成的文字符号图表影象切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历第二条病历书写是医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关材料,并进行归纳分析整理形成活动记录的行为。第一章、基本要求4第三条病历书写应当客观.真实准确及时完整。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水,门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准规范执行。第三条病历书写应当客观.真实准5第六条.病历书写应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点准确,书写过程中出现错字时入应当用双线划在错字上,不得采用刮粘法掩盖或去除原来的字迹第六条.病历书写应当文字工整,字6第七条.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历第七条.病历应当按照规定的内容书7第八条.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。第九条.因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救后6小时内据实补记,并加以注明第十条.病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断和征候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则第八条.上级医务人员有审查修改下级8第十一条对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行医疗活动(如特殊检查特殊治疗.手术.实验性临床医疗等)应当由患者本人签同意书。患者不具备完全行为能力时,应当由法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字第十一条对按照有关规定需要取得患者9因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。因实施保护性医疗措施不宜向患10第二章、门(急)诊病历书写要求及内容第二章、门(急)诊病历11中医中西医结合病历书写基本规范课件12中医中西医结合病历书写基本规范课件13中医中西医结合病历书写基本规范课件14中医中西医结合病历书写基本规范课件15中医中西医结合病历书写基本规范课件16中医中西医结合病历书写基本规范课件17中医中西医结合病历书写基本规范课件18中医中西医结合病历书写基本规范课件19中医中西医结合病历书写基本规范课件20中医中西医结合病历书写基本规范课件21中医中西医结合病历书写基本规范课件22中医中西医结合病历书写基本规范课件23中医中西医结合病历书写基本规范课件24中医中西医结合病历书写基本规范课件25中医中西医结合病历书写基本规范课件26中医中西医结合病历书写基本规范课件27中医中西医结合病历书写基本规范课件28中医中西医结合病历书写基本规范课件29中医中西医结合病历书写基本规范课件30中医中西医结合病历书写基本规范课件31中医中西医结合病历书写基本规范课件32中医中西医结合病历书写基本规范课件33中医中西医结合病历书写基本规范课件34中医中西医结合病历书写基本规范课件35中医中西医结合病历书写基本规范课件36中医中西医结合病历书写基本规范课件37中医中西医结合病历书写基本规范课件38中医中西医结合病历书写基本规范课件39中医中西医结合病历书写基本规范课件40中医中西医结合病历书写基本规范课件41中医中西医结合病历书写基本规范课件42中医中西医结合病历书写基本规范课件43中医中西医结合病历书写基本规范课件44中医中西医结合病历书写基本规范课件45中医中西医结合病历书写基本规范课件46中医中西医结合病历书写基本规范课件47中医中西医结合病历书写基本规范课件48中医中西医结合病历书写基本规范课件49中医中西医结合病历书写基本规范课件50中医中西医结合病历书写基本规范课件51中医中西医结合病历书写基本规范课件52中医中西医结合病历书写基本规范课件53中医中西医结合病历书写基本规范课件54中医中西医结合病历书写基本规范课件55中医中西医结合病历书写基本规范课件56中医中西医结合病历书写基本规范课件57中医中西医结合病历书写基本规范课件58中医中西医结合病历书写基本规范课件59中医中西医结合病历书写基本规范课件60中医中西医结合病历书写基本规范课件61中医中西医结合病历书写基本规范课件62中医中西医结合病历书写基本规范课件63中医中西医结合病历书写基本规范课件64中医中西医结合病历书写基本规范课件65中医中西医结合病历书写基本规范课件66中医中西医结合病历书写基本规范课件67中医中西医结合病历书写基本规范课件68中医中西医结合病历书写基本规范课件69中医中西医结合病历书写基本规范课件70中医中西医结合病历书写基本规范课件71中医中西医结合病历书写基本规范课件72中医中西医结合病历书写基本规范课件73中医中西医结合病历书写基本规范课件74中医中西医结合病历书写基本规范课件75中医中西医结合病历书写基本规范课件76中医中西医结合病历书写基本规范课件77中医中西医结合病历书写基本规范课件78中医中西医结合病历书写基本规范课件79中医中西医结合病历书写基本规范课件80中医中西医结合病历书写基本规范课件81谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决