肝脏超声诊断第三部分课件

六、肝腺瘤

（一）病因肝腺瘤是一种罕见的肝脏良性肿瘤。常见于育龄妇女，多与口服避孕药有关。代谢性的胆固醇诱发的肝腺瘤更多见于年轻男性。腺瘤多伴有I型糖原储存性疾病，约50%是多发的。六、肝腺瘤1

(二)病理1、瘤体的部位：肝腺瘤为良性肿瘤，常为单发,多位于右叶，可深在肝内或突出肝表面。个别可带蒂突出肝外。2、瘤体的形态、大小：瘤体圆形或卵圆形，境界清楚，有包膜,大小不等,直径1~20cm。(二)病理1、瘤体的部位：肝腺瘤为良性肿瘤，常为单发,多位24、镜检显示：瘤细胞由正常肝细胞到轻度异型，无核分裂现象，瘤细胞形成小梁或小管，呈放射状排列，瘤内无胆管或汇管区结构，枯否细胞明显减少或缺失。3、大体病理：瘤体包膜完整，切面浅棕色，偶呈灰黄色，部分瘤内可有出血、坏死。5、少数肝腺瘤可恶变，一旦发现，主张积极的手术治疗。4、镜检显示：瘤细胞由正常肝细胞到轻度异型，无核分裂现象，瘤3（三）临床表现：75%肝腺瘤病人无临床症状，仅在查体或尸检中偶然发现，25%的病人上腹部可扪及表面光滑、质硬的包块。慢性腹痛，当瘤内出血或出血破入腹腔可引起剧烈腹痛、腹膜刺激征和休克症状。（三）临床表现：4(四)声像表现:

1.瘤体的大小、形态：多为单个类圆形、边界清晰有包膜的团块,大的病灶可致肝形态不规则或隆起于肝外。瘤体直径多数为8~15cm。2.内回声:内分布均匀的实性低回声团块(占20%~40%),亦可略高于肝实质(约30%),较大的瘤体内合并有出血坏死时,可显示斑、片状强回声或无回声区.。(四)声像表现:

1.瘤体的大小、形态：多为单个类圆形5(五)CDFI表现

1、多数无血流信号显示,部分瘤体内可测得斑点状血流信号,多为低速连续性静脉血流.瘤周可有动脉、静脉信号.2、动脉血流参数：RI、PI均较低，RI0.45~0.68(平均0.57).。(五)CDFI表现

1、多数无血流信号显示,部分瘤体内6肝脏超声诊断第三部分课件7肝脏超声诊断第三部分课件8（六）其他影像表现：1、肝动脉造影：瘤体为动脉,不扭曲富血供，无动、静脉瘘，肿瘤染色较均一。血供由周围向病灶中央走行，非中央动脉的离心性供血。2、核素扫描：肝腺瘤多数为放射性稀疏区，检出率很高，但无特异性。（六）其他影像表现：93、CT扫描：瘤体表现为孤立的低密度肿块，可良好显示瘤体内的出血情况。但缺少特异性。4、MRI：常缺少特异性，而难以做出诊断。3、CT扫描：瘤体表现为孤立的低密度肿块，可良好显示瘤体内的10

(四)鉴别诊断

1、局灶性结节性增生：其回声均匀，少有出血坏死及斑片状强回声。中央区可见到放射状动脉血流。而腺瘤无上述表现。2、肝血管瘤：其具有强回声的边缘，网格状的内回声，略有增强的后方回声，无血流信号的瘤体，以资可做出鉴别。

(四)鉴别诊断

1、局灶性结节性增生：其回声均匀，少有113、肝细胞肝癌：外周的“晕圈”征，瘤内的“镶嵌”征，外围的卫星灶，门脉的瘤栓，瘤内外丰富的动脉血流，高速的高阻频谱等征象而较易鉴别。3、肝细胞肝癌：外周的“晕圈”征，瘤内的“镶嵌”征，外围的卫12

七、炎性假瘤

（一）定义：

是一种少见的有明确原因或找不到原因所致的肝内局灶性炎性增生性的瘤样病变，称为炎性假瘤。七、炎性假瘤

（一）定义13(二)病因:

1.病原菌的感染(细菌、病毒、寄生虫等).2.可能与自身免疫反应引起的闭塞性静脉炎有关.

(二)病因:

1.病原菌的感染(细菌、病毒、寄生虫等)14

(三)病理:

1、大体病理：(1)多为单发孤立性结节，亦可多发。瘤体呈类圆形，体积一般较小,直径多小于小于3cm。也有大于20cm的报道,多位于右叶.(2)肿块质地较硬，有包膜，与外周肝组织界限清楚,切面呈灰白或灰黄色.

(三)病理:

1、大体病理：15

2、镜下显示:

(1)主要由纤维基质和以浆细胞为主的各种慢性细胞组成。并有出血坏死改变。(2)归纳后的五种表现:①浆细胞肉芽肿;②纤维化;

③血管炎;④黄色肉芽肿;⑤大片坏死.

2、镜下显示:16（四）临床表现1、可发生于任何年龄，男性多于女性。一般无自觉症状或仅有上腹隐痛不适。部分病例可有不明原因的发热、体重减轻等症状。（四）临床表现17(五)声像表现

1、瘤体形态大小:多呈不规则形如葫芦状、亚铃状或结节状。多为单发，肿块以<3cm多见，偶有较大者。2、病灶边缘及边界：多有不规则强回声边缘，亦可绕有环状低回声。边界清楚。(五)声像表现

1、瘤体形态大小:多呈不规则形如葫芦状、183.内部回声：内部以低回声及不均匀低回声多见，部分在低回声区的中央显示点条状或等号样强回声。一般而言,炎性病灶多表现为混合回声,低回声区内显示散在的斑、点状强回声。良性坏死灶多为低回声或中心强回声，周边低回声。3.内部回声：内部以低回声及不均匀低回声多见，部分在低回声区195.后方回声：一般无异常改变，少数可略有增强。既不增强也不衰减者可能与病灶和肝实质声阻抗类似有关.4.外周血管改变：较大的肿块或肿块靠近血管时,可有推压改变,但无侵袭包绕现象.5.后方回声：一般无异常改变，少数可略有增强。既不增强也不衰20肝脏超声诊断第三部分课件21肝脏超声诊断第三部分课件22肝脏超声诊断第三部分课件23肝脏炎性假瘤肝脏炎性假瘤24肝脏超声诊断第三部分课件25(六)彩色多普勒表现

1、血流信号：多数无彩色血流信号(仅有27%的病例可检出少许点条状血流信号).2、血流性质：内可引出动脉或门静脉样血流.

3、

血流参数：脉冲多普勒显示为低速、低阻动脉血流频谱.。(六)彩色多普勒表现

1、血流信号：多数无彩色血流信号(仅有26肝脏超声诊断第三部分课件27肝脏超声诊断第三部分课件28肝脏超声诊断第三部分课件29(六)鉴别诊断

1、FNH:瘤体较大,血流丰富等。2、血管瘤:多呈强回声或网格状回声，无血流信号显示。3、肝脓肿:早期呈类圆形略强回声，后增强明显，血流较丰富。慢性恢复期较小的脓肿难以鉴别。(六)鉴别诊断

1、FNH:瘤体较大,血流丰富等。30

八、肝脏血管瘤肝脏血管瘤是临床上常见的良性肿瘤，常在超声查体中偶然发现。随着超声仪器的普及和其他影像检查方法技术的提高，肝血管瘤的检出越来越多。八、肝脏血管瘤31（一）发病率：是肝脏的常见良性肿瘤，占肝良性肿瘤的41.6%~70.0%，尸检中的检出率为0.4%~7.4%。（一）发病率：32（二）病因肝血管瘤是在胚胎发育中由于血管发育异常所致.

（二）病因肝血管瘤是在胚胎发育中由于血管发33（三）病理

1、病理类型：（1）海绵状血管瘤

（2）毛细血管瘤

（3）硬化性血管瘤

（4）血管内皮细胞瘤（三）病理1、病理类型：342、大体病理：

多数单发,约10%为多发。界限清楚表面呈黄色或紫色，质地柔软，切面呈海绵状，组织相对较少，内含大量暗红色静脉血。瘤组织可发生退变、血栓及钙化等。2、大体病理：353、镜下显示：血管瘤由内衬以扁平内皮细胞的管腔构成，由数量不等的纤维组织分隔开来，血管腔内可见机化的血栓。3、镜下显示：36(四)瘤体大小与回声强度.

1、瘤体大小与回声强度的关系：

体积越小回声越强，一般而言<3.0cm多是强回声。2.回声强弱的内在因素：

取决于管壁与管腔的比例。管腔/管壁比值越大回声越低，反之比值越小回声越强。(四)瘤体大小与回声强度.

1、瘤体大小与回声强度的关系：37(四)超声分型.

１、强回声型：(占50%-～60%）体积多小于5cm。２、低回声型：(占10%～20%）体积多在3～7.0cm血管瘤被弥漫脂肪肝包绕时多为低回声。

(四)超声分型.

１、强回声型：38（五）声像图表现：１、形态圆形或类圆形。２、大小瘤体直径数毫米至数十厘米不等，中山医院报道最大１例直径63cm。３、边界清晰锐利，绕有完整而不规则的强回声边缘，有称之为“浮雕征”。（五）声像图表现：394、内回声：（1）强回声型（2）低回声型（3）混合回声型（4）无回声型5、后方回声4、内回声：40肝脏超声诊断第三部分课件41肝脏超声诊断第三部分课件42(五)CDFI表现

1、血流信号：瘤内极少显示血流信号(流速慢,方向不一）但某些生长较快的较大血管瘤内可测及血流。

若瘤内测及血流信号(约20%-~30%)时,多呈小于半周的周边血流或瘤内的长线状血流.(五)CDFI表现

1、血流信号：43２、血流的种类：低速动脉血流或连续的门静脉样血流。３.血流参数：Vmax≤40cm/sRI<0.55PI<0.85４.彩色多普勒能量图：呈“绒球状”、“火球征”等。

２、血流的种类：44（六）鉴别诊断1、肝血管瘤与肝癌（1）病灶边缘（2）瘤体内部回声（3）外周血管与局部轮廓（4）CDFI（六）鉴别诊断452、肝血管瘤与炎性假瘤（1）病灶的形态（２）瘤体的回声（３）内部均匀性（４）CDFI表现2、肝血管瘤与炎性假瘤46九、原发性肝癌

原发性肝癌（HCC）是世界上最严重的恶性肿瘤之一。我国肝癌死亡率占各种恶性肿瘤的第二位。每年约11万人死于此病。华东华南地区发病率较华北地区为高，男性高发，好发于40~50岁。九、原发性肝癌

原发性肝癌（HCC）是世界上最严重的恶性肿瘤47（一）病因：1、病毒性肝炎和肝硬化2、化学致癌物质3、肝血吸虫病（一）病因：48（二）病理分型

1、传统分法：（1）巨块型：直径多在10cm以上。（2）结节型（3）弥漫型

（二）病理分型

1、传统分法：49

2、新的分法：1979年全国病理协作组将肝细胞性肝癌分为：四个大型六个亚型。（1）弥漫型：结节较小，弥漫全肝。（2）块状型：直径5cm以上，大于10cm为巨块型。1）单块状型；2）融合块状型；3）多块状型；2、新的分法：50（3）结节型：结节最大直径小于5cm。1）单结节型；2）融合结节型；3）多结节型；（4）小癌型：单个结节直径小于3cm；或相邻两个结节直径之和小于3cm。（3）结节型：结节最大直径小于5cm。51（三）特殊类型肝癌

1、小肝癌2、胆管细胞瘤3、纤维板层性肝癌4、带蒂外生性肝癌

（三）特殊类型肝癌

1、小肝癌52（四）肝癌供血

1．2~3mm的癌结节为单纯门静脉供血。2．3~5mm为门静脉、肝动脉双重供血。3、>5mm的癌肿主要由肝动脉供血。4、2~3mm的结节，如无瘤血管形成，就会停止生长。

（四）肝癌供血

1．2~3mm的癌结节为单纯门静脉供血。53（五）癌肿回声与病理

1、强回声：是由于肿块内坏死、窦状间隙扩张及脂肪变性所致。2、低回声：引起低回声的主要原因是：病灶细胞小；排列紧密；含有较多的纤维结缔组织；无明显坏死或虽有坏死，但细胞结构存在。（五）癌肿回声与病理1、强回声：是由于肿块内坏死、窦状543、强弱回声的衍变过程：70%左右的肝癌由小到大经历了由低回声→混合回声→强回声过程。但部分肿块早期强回声，长大仍为强回声。部分肿块早期低回声，较大时仍为低回声（与生长缓慢有关）。

3、强弱回声的衍变过程：554、“声晕”形成机理是瘤体膨胀性生长，压迫外周肝组织形成的压缩带，以及肿瘤周围纤维包膜所致。声晕一般完整，宽度约1~3mm。

4、“声晕”形成机理是瘤体膨胀性生长，压迫外周肝组织形成的压565、镶嵌样结构

即块中之块特征。反应了癌组织向外周浸润性生长，与纤维结缔组织增生包绕反复拮抗的病理过程的最终结果。是肝癌重要的声像图特征之一。

5、镶嵌样结构即块中之块特征。反应了癌组织向外周浸润性生长57（6）诊断意义1）辨认等回声性病变。2）有利于与其它肿瘤鉴别。3）边缘晕的出现反映了肿块生长活跃。4）诊断小肝癌意义重要，75~80%有晕征。

（6）诊断意义1）辨认等回声性病变。58（六）原发性肝癌主要声像表现：

1、形态大小：2、数目边缘：3、内部回声：4、后方回声：5、肝内间接：6、肝内转移征象：7、肝外转移征象：8、其他征象（六）原发性肝癌主要声像表现：59肝脏超声诊断第三部分课件60肝脏超声诊断第三部分课件61肝脏超声诊断第三部分课件62肝脏超声诊断第三部分课件63肝脏超声诊断第三部分课件64肝脏超声诊断第三部分课件65（七）门脉癌栓

1、瘤体与门脉关系：小于5.0cm的肝癌组未发现有门静脉癌栓，但30%左右的病例镜下可见血管内癌栓，多位于主瘤附近的门脉腔内。2、瘤体与癌栓的关系：瘤体越大，门静脉癌栓形成的机会越多。弥漫型肝癌60%合并癌栓。（七）门脉癌栓

1、瘤体与门脉关系：小于5.0cm的肝癌组未663、门静脉癌栓与血栓鉴别：

（1）癌栓内多有血流，可引出动脉血流及频谱。而血栓则无血流。

（2）门静脉癌栓局部管壁毛糙，连续性差。而血栓部位相应局部管壁光滑、整齐、连续。

3、门静脉癌栓与血栓鉴别：

（1）癌栓内多有血流，可引出动脉67肝脏超声诊断第三部分课件68肝脏超声诊断第三部分课件69(八)CDFI表现1、瘤内血供原发肝癌内多具有较丰富的血流信号，98%为动脉，其形态多呈网篮状、分枝状、环状或簇状。2、瘤内动脉血流参数Vmax≥40cm/s（仅提示恶性）特异性42%，准确性71%。王氏Vmax>60cm/s，RI>0.5，诊断肝癌。RI>0.6PI>0.9%。

(八)CDFI表现1、瘤内血供原发肝癌内多具有较丰富70（九）肝癌的超声诊断符合率

1、单用黑白超和彩色多普勒超声：对10~20mm的小肝癌，诊断符合率为83%~84%。2、二维+CDFI联合应用：符合率>91%，但对<10mm的肝癌符合率仅为67%。3、二维+CDFI+PW：特异性97.2%，敏感性95.18，准确性95.80%。高于CT的71.43%，90.12%，84.48%。

（九）肝癌的超声诊断符合率

1、单用黑白超和彩色多普勒超71十、纤维板层性肝癌

是一种特殊类型的肝细胞癌。1976年由pettens首次报导，由于具有独特的临床及病理特征，近来已引起人们的关注。十、纤维板层性肝癌

是一种特殊类型的肝细胞癌。1976年由72（一）病理1、大体病理：瘤体常有包膜，多为单发，左叶常见。多不伴有肝硬化。（一）病理1、大体病理：73

2、镜下组织学特点（1）癌细胞聚积成团或梁状排列，癌细胞胞浆丰富，呈现强嗜酸性，核分裂象少见。（2）癌巢间有大量板层状平行排列的富含血管的纤维结缔组织。

2、镜下组织学特点（1）癌细胞聚积成团或梁状排列，癌细74

（二）临床特点此型肝癌西方国家常见，而在我国、日本及南非少见。好发于中青年，无性别差异，多不伴有肝硬化，AFP和HBsAg多数病人为阴性。瘤体较大时可有相邻器官的压迫症状。血清维生素B12结合力、血清神经紧张素升高，此两种检查有助于纤维板层肝细胞癌的诊断。（二）临床特点75（三）声像图表现

1、肝脏形态：肝脏形态不规则或失常。2、瘤体数目：单发肿块，体积多较大，边界清楚。（三）声像图表现

1、肝脏形态：76

3、癌内回声：内回声呈均匀或不均匀的强回声，亦可呈等回声或稍低回声。常可见中央区瘢痕引起的带状强回声。4、病灶以外回声：病灶以外的肝实质正常，无慢肝及肝硬化表现。

3、癌内回声：77（三）CDFI表现

1、瘤内血流：瘤内多有点状或不规则状血流信号，内可有动脉及门静脉样血流。2、动脉血流参数：Vmax、PI、RI相对较高。

（三）CDFI表现

1、瘤内血流：78十一、胆管细胞癌

肝胆管细胞癌临床上少见，据文献报道占所有肝肿瘤的1.2%，占原发肝癌尸检病例的10%左右。

十一、胆管细胞癌

肝胆管细胞癌临床上少见，据文献报道79（一）病因肝胆管结石、中华支睾吸虫感染、乙型肝炎病毒感染及理化因素等与该病的发病密切相关。

（一）病因肝胆管结石、中华支睾吸虫感染、乙型肝炎病毒感染及理80（二）病理

1、大体病理与分型：1）大体病理：瘤体多较大，大者直径可达15cm，占据肝脏的一段或一叶。

2）病理分型：A：巨块型B：结节型

C：弥漫型（二）病理

1、大体病理与分型：812、镜下病理病理组织形态有腺癌、鳞腺癌、乳头状癌、粘液癌等，以管状腺癌最常见。胆管癌的间质结缔组织特别丰富，腺癌的癌巢在丰富的结缔组织中分散或聚集出现是胆管细胞癌的重要病理特征。2、镜下病理823、转移特点：早期可向肝内外扩散；其远处脏器和淋巴转移均比一般的肝细胞癌和肝门部胆管癌常见。3、转移特点：83（三）临床表现起病隐匿，早期无明显症状。合并或不合并有胆石症的病人均可有类似结石的症状体征。部分病人表现为上腹疼痛、黄疸、发热及消化道症状。本病好发于中老年人，50~60岁最多见，男性发病率高于女性。（三）临床表现84（四）声像图表现

1、瘤体与边界：肝内可见形态不规则的实质性团块，边界清晰，可有棱角样边缘。周边低回声晕少见。2、瘤体大小数目：多为单个。肿块大小不等，多在2~15cm不等。巨块型并不少见。发生于肝门部者可较早出现阻塞性黄疸。（四）声像图表现

1、瘤体与边界：肝内可见形态不规则的实853、内部回声：肿块回声复杂多样，多数呈偏强或略低回声，其内部或近端可见不规则扩张的胆管及胆管内的结石回声。4、团块局部的肝脏轮廓占位效应：多不显著，内可见结石强回声伴声影。5、部分病例可见肝门区淋巴结肿大转移的征象。

3、内部回声：86（四）CDFI表现

1、瘤内血流信号：血流信号一般较肝细胞肝癌少，有时在肿块内可见散在分布的点状血流信号。2、频谱多普勒：可检出动脉或门静脉血流。3、CDFI检测意义：可了解病灶与肝门部血管的关系；对术前评价癌肿的可切除创造了条件。

（四）CDFI表现1、瘤内血流信号：血流信号一般较肝细胞肝87（五）鉴别诊断

1、一般肝细胞癌：圆形、规则、有晕，少有胆管扩张。2、肝血管瘤：具有强边，内呈筛状表现。3、FNH：规则,血流丰富,中央区放射状纤维索条等。（五）鉴别诊断

1、一般肝细胞癌：圆形、规则、有晕，88

十二、肝母细胞瘤（一）临床特点1、肝母细胞瘤是一种胚胎性肝脏恶性肿瘤。多发生于3岁以下的婴幼儿，男女之比为2：1。

2、常见的症状体征为腹部膨隆、体重减轻、食欲不振，仅偶尔出现黄疸。化验检查常有AFP升高。腹平片肿块内可见钙化灶。

十二、肝母细胞瘤89（二）病理1、大体病理瘤体可单发或多发，约1/6病例为多发，病灶可遍布全肝。单发多局限于右叶，极少累及左右两叶。瘤体多较大，直径多在6~17cm。约半数有包膜，质软，中心区常有坏死、出血，余部肝实质不伴有肝硬化。（二）病理902、病理分型1）组织学分型分为：上皮型和混合型。前者可具有不完整的包膜，瘤体由不成熟的肝细胞构成。混合型由上皮细胞和间叶成分构成。间叶成分内可有骨或软骨。2）分化程度分型分为胎儿型和胚胎型。前者与胎肝相似；后者分化程度更差。2、病理分型91（三）声像图表现1、肝脏形态大小体积增大，形态不规则或失常。2、团块形态大小肝内较大的类圆形实质性团块，部分呈分叶状。边界清晰。多发生于右叶，大者直径可达20cm。（三）声像图表现923、团块内回声多为强回声，部分为低回声或混合回声。其内可见结缔组织及骨组织的条索状或斑片状强回声，亦可见坏死液化所致的无回声。甚强回声伴有声影为诊断本病的重要佐证。4、转移征象腹腔淋巴结转移及腹水。3、团块内回声93（四）CDFI表现1、血流信号多少团块内显示丰富的血流信号，其内可引出动脉血流频谱。瘤周可显示受压的动脉及门静脉血管及血流。2、血流参数动脉血流多为高速高阻型。（四）CDFI表现94（五）其他检查1、CT扫描平扫显示单个或多个低密度区，边界清楚。强化扫描瘤体多数增强，但低于肝实质，边缘可有圆弧形强化影，半数病例可有粗大致密的钙化灶。（五）其他检查952、MRI检查瘤内部信号不均，可显示假包膜，静注造影后约40%可见周边晕环样强化。3、实验检查90%以上的病例AFP升高。可有肝功能异常贫血象。2、MRI检查瘤内部信号不均，可显示假包膜，静注造影96（六）鉴别诊断：1、肝母细胞瘤与肝细胞肝癌：后者年龄较大，多数合并有肝硬化，瘤体内一般无钙化。2、肝母细胞瘤与肝内其他肿瘤：如来源于间叶组织的恶性肿瘤血管内皮肉瘤、血管瘤、淋巴瘤等。（六）鉴别诊断：97

十三、肝脏转移癌

转移性肝癌在西方国家相当多见，高出原发性肝癌的20倍，是最常见的肝脏恶性肿瘤。在我国则相对少见，仅为原发性肝癌的1.2倍。其原因是我国原发性肝癌的发病率较高。十三、肝脏转移癌98（一）肝转移癌的途径1、转移的途径有以下四种（1）门静脉是胃癌、食管癌、肠癌、胰腺癌以及胆囊癌等转移途径。此为转移癌的主要途径。（2）肝动脉是肺癌、肾癌、乳腺癌和甲状腺癌的转移途径。（一）肝转移癌的途径99（3）淋巴