手术部位感染 段红伟

手术部位感染山西平顺段红伟目录手术部位感染（SSI）与手卫生手术部位感染（SSI）与营养支持及相关措施一、手术部位感染与手卫生概述SSI与手卫生手术部位感染（surgicalsiteinfectionSSI）是最常见、最主要的医院获得性感染（hospitalacquiredinfectionHAI），也是医生面临的外科古老三大难题（感染、出血、疼痛）之一SSI将显著延长住院时间、阻碍功能恢复、加重社会及经济负担；美国疾控中心（CDC）及世界卫生组织（WHO）均发布了相应国际性指南，其中“手卫生”（handhygiene）作为防治SSI核心手段，受到重点推荐SSI与手卫生“手卫生”是常规洗手、卫生手消毒、外科手消毒的统称，是控制医院获得性感染（HAI）的一项重要措施HAI（包括SSI）的病原菌及其耐药谱具有显著的种族性和地域性差异；发达国家大型临床研究所得循证医学证据（指南）显然不能准确指导我国的临床实践我国至今缺乏大陆的原始病原学数据相关概念SSI与手卫生SSI定义：参照WHO标准：术后30天内手术部位发生的感染，如存在植入物，则是术后1年内手术部位发生的感染据CDC分类标准：SSI包括3类感染，即浅表感染、深部感染、器官腔隙仅累及皮肤或皮下组织的感染，且具备下列情况之一者⒈切口浅层出现脓性分泌物⒉切口浅层分泌物培养出细菌⒊切口局部红肿热痛而开放切口⒋外科医师诊断为浅表感染浅表感染SSI与手卫生

累及切口深部筋膜及肌层的感染，且以下情况之一

⒈切口深部出现脓液

⒉切口深部自行裂开，或由医师主动打开，且体温＞38℃

⒊经影像学、手术、病理学等检查，证实切口深部存在脓肿

⒋外科医师诊断为深部感染深部感染SSI与手卫生累及手术涉及部位器官或腔隙的感染，经手术处理后具备以下情况之一者

⒈放置于器官或腔隙的引流管出现脓性分泌物⒉器官或腔隙的分泌物培养出致病菌⒊经手术或病理学等检查，证实手术涉及器官或腔隙有脓肿存在⒋外科医师诊断为器官或腔隙感染器官腔隙感染SSI与手卫生手卫生实施原则参照WHO相关指南：当手腕部存在肉眼可见的病人血迹或体液时，推荐使用洗手液洗手，并用擦手纸擦拭；手腕部不存在肉眼可见污染时，推荐使用免洗手消毒液（不需水冲洗，包括水剂、凝胶和泡沫型）常用手卫生用品：3种类型，即含70%（w/w）乙醇的免洗手消毒液（速干手消毒剂）、含抗菌成分的消毒液、一次性高温灭菌的擦手纸SSI与手卫生SSI发生率：有研究显示，SSI总发生率1.00%以科室分普通外科：2.14%，病种多且涵盖消化道妇产科：1.93%

神经外科：0.14%

心胸外科：0.15%

其它科室：0.3%～0.5%SSI与手卫生以切口类型分：清洁切口（Ⅰ类）：0.78%

清洁-污染切口（Ⅱ类）：0.75%

污染切口（Ⅲ类）：9.27%Ⅰ、Ⅱ类切口中，SSI以浅表感染为主Ⅲ类切口则以深部感染为主SSI与手卫生以致病菌分大肠杆菌，最常见，35.8%

金黄色葡萄球菌，13.0%

粪肠球菌，7.84%

铜绿假单胞菌，5.89%

肺炎克雷伯菌，4.9%

阴沟肠杆菌，4.41%SSI与手卫生总体耐药率鲍曼不动杆菌，50.0%（其它低于25.0%）阴沟肠杆菌，22.0%

肺炎克雷伯菌，20.0%

大肠埃希菌，17.8%

金黄色葡萄球菌，11.0%

经验性抗感染药物选择，应覆盖常见阴性杆菌，并兼顾革兰氏阳性杆菌（尤其金葡菌）；病原学培养——靶向抗感染好！

提示SSI与手卫生手术部位感染（SSI）是多因素共同作用的结果，包括疾病、病人基本状况、无菌操作、手术种类与难度、手术技术、围手术期管理等等手卫生是无菌操作的第一步，无论手术科室或者非手术科室，无论医生或是护士，手卫生不同程度关系到病人的治疗安全。输液反应、污染反应、交叉感染、SSI等，均与手卫生存在一定关系研究发现，医院各科室SSI发生率与3种手卫生产品消耗量显著负相关（尤其洗手液）结论SSI与手卫生近年来，随着手术种类与难度不断增加、糖尿病等基础疾病居高不下、免疫抑制剂广泛应用及抗生素的不合理应用等，SSI日益严峻随着微创外科、加速康复外科的普及与实施，SSI防治已成为目前亟待解决的问题围绕术前准备、术中监测、术后处理多层面的防治，有关SSI的国际指南包括：CDC、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、美国医疗保健流行病学会（SHEA）、2016年WHO新版国际指南等SSI与手卫生HAI（包括SSI）的病原学与耐药谱，存在地域性特点，而国际指南的修订出台，并非基于我国特色，仅供参考研究显示，提高医护人员手卫生的依从性，可显著降低SSI的发生率应全面考虑影响SSI发生率的诸多因素，并综合处理。包括：手卫生依从性、术前术中氧供应、血糖控制、手术种类、术前准备（最大限度改善病人基础状态）、无菌观念与操作技术、围手术期抗生素策略等附：外科手消毒SSI与手卫生外科手消毒：包括手清洁和消毒两部分是指用皂液、流水或洗手液，按“七步洗手法”彻底消除手臂表面各种污渍，再用消毒剂作皮肤消毒：流水冲洗双手臂，取洗手液4～5ml洗手。手掌相对→手掌对手背→双手十指交叉→双手互握→揉搓拇指→指尖→手臂至上臂下1/3，两侧在同一平面上交替上升，不得回搓，重复2次，共5分钟；应擦干手臂再消毒：洗手前修剪指甲，特别注意甲缘、甲沟、指蹼、皮肤皱褶、毛囊等藏有细菌的地方清洗消毒；双手应始终高于肘部，双前臂保持拱手姿势；传统的肥皂洗刷手方法已很少用手清洁七步洗手法注意事项SSI与手卫生人体表皮存在的微生物群落分两类：暂居菌与常居菌落：存在与皮肤皱褶、毛孔等深部，主要有凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌类、不动杆菌等，不易被摩擦等方法消除；为防止这类细菌在手术过程中逐渐移至皮肤表面污染伤口，手臂消毒后，还需穿无菌手术衣戴消毒橡胶手套：存在于皮肤表面的暂居菌，多来自环境，松散附着于皮肤表面

凡皮肤存在破损、化脓感染或上呼吸道感染等医护人员，不应参加手术；术前不应为感染伤口换药，必要时，需认真刷洗手，方能消毒常居菌落暂居菌落注意点：SSI与手卫生：包括刷洗法、冲洗法、免冲洗法，常用刷洗法；目前，常用消毒剂有乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等：取消毒剂8～10ml，按洗手法揉搓双手、前臂至肘上6cm，待消毒液干燥，共3分钟：强调先洗手后消毒；洗手后须用灭菌毛巾擦干，以免影响消毒效果；一定按顺序进行消毒；消毒与洗手一样，手臂不得下垂，也不可触碰美消毒灭菌的物品，否则重新洗手消毒：应取得卫计委卫生许可批件，在有效期内使用；消毒剂应具备：能杀灭皮肤上各种微生物（包括真菌、芽孢）、不损害皮肤或经皮肤吸收引起中毒、不引起过敏反应、能在皮肤上停留一定时间消毒方法注意点消毒剂SSI与手卫生手术区皮肤消毒剂的应用正常皮肤10%原液碘伏涂擦0.5%氯已定涂擦、70%乙醇涂擦2.5%碘酊涂擦，70%乙醇涂擦0.5%氯已定浸泡70%乙醇浸泡或涂擦损伤皮肤0.05%氯已定涂擦或喷洒新鲜创面025%苯扎