脑血管病的循证医学-2

从循证医学的思考

看脑血管疾病的医疗实践王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心循证医学

(Evidence-basedMedicine,EBM)通过正确识别、评价和应用最多的相关信息进行临床决策的科学临床问题寻找证据评价证据应用证据临床决策循证医学将无序变得有序经验经验经验经验经验循证医学规范和指南循证医学时期的卒中治疗循征医学临床指南执行指南制定指南的基础指南实施的工具临床实践GAP病因学的异质性:卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%病变机制的异质性钙超载自由基产生兴奋性氨基酸释放线粒体损伤炎性因子作用离子泵衰竭………….具体一个病人，你能清楚吗？卒中为何进展？如何治疗？出现全身并发症血栓向近心端扩大脑灌注压下降再灌注损伤治疗并发症抗栓治疗脑水肿提高灌注压清除自由基治疗脑水肿具体病人呐?卒中分型TIA小卒中RIND进展性卒中完全性卒中传统TACIPACILACIPOCIOCSP大动脉粥样硬化心源性小血管其他原因原因不明TOAST缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）血管损伤的原因（心脏——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管——动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素临床:NIHSS影像:部位/大小缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）血管损伤的原因（心脏——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管——动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛临床:NIHSS影像:部位/大小年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向神经保护剂:夭折的婴儿动物实验有效临床试验无效卒中神经保护治疗是否是基础科学工作者编织的梦？

IsNeuroprotectiveStrokeTherapyJustaFanasyInventedbyBasicScientists?神经保护剂的误区(Pitfalls)临床前研究的时窗极短，而临床研究的时窗较长临床前治疗靶区是半暗带，而临床试验则不是临床前治疗偏向对灰质的保护，而临床不针对特定的临床定位尚不清楚确切疗程临床前研究疗效判定主要依据梗死面积，而临床主要依据行为学临床前主要依据早期预后，而临床是远期评价卒中模型为同质性,而人类卒中为异质性预后测量方法比实际疗效更重要用小规模试验回答大规模试验要回答的问题

尼莫地平对实验性脑缺血的有效性对实验性脑缺血梗死面积的影响对实验性脑缺血水肿量的影响尼莫地平治疗脑梗死的临床无效性AhmedN,etal.Stroke2000;31:1250-1255

静脉尼莫地平在高剂量(2mg/h)和低剂量(1mg/h)可以降低收缩压和舒张压。舒张压的降低与预后不良相关血压降低对不同亚类缺血性卒中影响不同动脉粥样硬化性脑梗死心源性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭脑梗死其他原因原因不明血压降低不能使用尼莫地平的急性脑梗死血流动力学(11%)：由于血压的下降使得病情加重。血压在正常范围或低于正常(15%）：可能加重。其他情况下，使用尼莫地平获得良好的神经保护。有利有害有利有利有利有利有利有利有利有害有害有害无效AcutewatershedinfarctSubacutewatershedinfarct（10day