医疗质量控制方案

年4月19日医疗质量控制方案文档仅供参考，不当之处，请联系改正。矿区中医院临床医疗质量控制方案一、质量控制管理组机构组长：成员：二、质量控制组活动安排及内容：1、控制组对全科的医疗护理安全及质量负责。2、质控组每月最后一周的周四下午开全体会议，对当月的医疗、护理质量进行客观评价包括床位利用率、甲级病历率、治愈率、诊断符合率、抢救成功率。3、寻找当前医疗安全隐患，制定应对措施，科内不能自行解决的以书面形式上报医务部。4、收集经治病人对医疗及护理的意见反馈，以改进工作。三、质控内容（一）病历书写1、质控目标：甲级病历率95%以上，乙级病历<5%杜绝丙级病历。2、病历基本要求：=1\*GB3①入院记录：由经治医师于患者入院后24小时完成。=2\*GB3②首次病程：由经治或住院医师于患者入院后即刻完成最长不得超过8小时。内容有：病史特点诊断、中西医诊断依据、中西医鉴别诊断、中西医诊疗计划,重要内容与入院记录一致。=3\*GB3③24小时内要有二级医师查房记录。=4\*GB3④抢救记录由经治医师于抢救后6小时完成。=5\*GB3⑤病程记录：新入院病人三日内每天记录一次，危重病人随时记录，病情平稳后每三天记录一次。内容要有医生对疾病的客观认识、诊疗过程对病人的观察、治疗的反应、讨论会诊记录及结论性内容、重要的检查结果、医生更改治疗方案的内容及理由、与患者及家属的谈话记录等等.=6\*GB3⑥各种辅助检查单是否完整与医嘱一致。=7\*GB3⑦特殊检查、特殊用药、手术、输血等知情同意书完整，内容真实。=8\*GB3⑧医嘱单及医嘱执行单完整，体温单符合要求。=9\*GB3⑨病历要求字迹功整，每页修改处少于三处，修改后字迹清晰可辩。3、病历质控内容：=1\*GB3①对病历基本要求的认知：所有临床医师熟知病历书写的基本要求，新到岗人员要进行专业培训，熟练掌握书写要求后经质控组认可方可上岗。=2\*GB3②病历书写的及时性，准确性、完好性、所有病历内容按时间要求完成，真实、可靠、准确反应病情变化并与物理检查、诊断治疗相符。各种记录，字迹清晰，无涂改处。4、病历质控方法：=1\*GB3①个人控制：书写病历的个人对各自的病历负文字责任，住院医之间相互配合，相互协调，相互监督。=2\*GB3②二级医师控制：上级医师对病历起监管作用，认真阅读病历的每项内容，发现问题及时更改。还应与住院医师间相互配合以保病历的完好。=3\*GB3③科室控制：由主治医，主任医师及科主任每周不少于二次全科病历进行不定时抽查、普查、发现问题及时弥补，并与各责任人的绩效工资挂钩。确保甲级病历率，不出现丙级病历。（二）医疗质量：1、三级医师查房制度：以制度和责任规范三者行为，是科室医疗工作的核心。体现医疗工作的整体性、协调性、稳定性，目的是把三关（新、危重、疑难）。提高诊断准确率，治疗的治愈率，抢救的成功率。（1）住院医师查房：值班医师对全科的人每天二次查房，重病人随时观察，及时处理，必要时请示上级医师，做好记录。（2）主治医查房：每日一次，对疑难、危重病人随时查看，及时调整治疗方案，对住院医有监管帮带的责任。（3）主治医师（科主任）查房：由各下级医师陪同，每周不少于2次，普遍查与重点查相结合，新病人必查。全面了解医院病人的诊断及治疗状况、病床的使用率、周转率、情况及科室存在的问题。2、控制办法：（三级医师责任制）三级查房经过病程记录体现以制度规范。记录内容要有查房医师姓名、职务、职称、补充病史体争、诊断依据与鉴别诊断的分析和治疗计划。记录由经治医师完成，缺乏任何级别的医师查房记录视为查房制度未2、疑难危重病历讨论制度：对病危病人及三日内未确诊病人首先组织全科对该病历进行讨论。讨论目的明确、各抒己见，形成良好的学术氛围，也能加强医务人员自身建设，也是继续教育的一种形式。内容：一周未确诊病历请全院或院外会诊讨论。质控办法：设专门疑难危重病历讨论记录本。讨论情况除及时完成在病历上反映外，要完整地在记录本上进行记录。讨论由主治科的科主任主持，主管医师报告病历，提出讨论目的及拟要解决的问题。记录由经治医师或上级主治医师完成，做到及时准确。科内对每份讨论病历审核把关。3、抢救病历记录：内容：也是一种病程记录，是在危及生命时的紧急诊治措施的书面记录，内容有参加抢救者职务，姓名、职称、签名、危重病情变化，抢救时诊断依据，具体措施、办法、时间（具体到分）、效果。质控办法：科内专门设置抢救记录本，病历中需要有完整的抢救记录，记录要及时、准确、时间不得超过抢救后6小时，由经治医师完成，上级医师及科主任对记录把关、负责，如有缺陷、追究各级医师责任。4、死亡病历讨论记录：内容：入院时间、入院时情况、死亡时间（具体到分）。死亡诊断（死亡疾病各科及死亡原因），死亡原因，病情发展、演变、抢救过程、要点，经验及教训。控制办法：由经治医师在患者死亡后24小时完成，并记录在科内专设的死亡病历讨论记录上，同时组织全科（一周内）对该病历的诊断、治疗、演变进行讨论、寻找诊治过程中的不足之处，以改进工作，该医院内质控组长组织完成，并查阅记录。5、交接班及转科记录内容:经治医师变更时或病情需要转科时，由最初经治医师书写交班或转科记录：入院日期交班（专科）日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时情况、入院诊断、治疗经过、当前情况、当前诊断、交班注意事项（转科目的）医生签名。控制办法：严格执行值班、交接班、转出、转入制度。危重病人床旁交接班。转科时由专人护送，上级医师查阅记录，各项记录完整后方可交接。各项记录与交接当时完成，上级医师有责任督促配合此项工作。6、手术科应按有关规定做好术前讨论及相关记录。7、严格按照有关手术范围执行手术报告审批制度。8、合理用药方面：内容：各种中西药物的应用要有明确中西用药指征，符合中西治疗原则，其治疗原则由主治疗以上级医师制定，并在病历记录中反应。控制内容：各种药物的使用要有客观中西医科学依据，及实验室检查的支持，病情、医嘱、辅助检查三者一致，并有上级医师查房意见、抗菌素使用要按分线项则，三种以二联合应用时要有主治医师或科主任同意，如有不合理用药现象由上级医师责任。（三）医疗安全：内容：每月一次科安全质控会议对前月所发生的差错医疗缺陷、纠纷、医疗事故等进行认真讨论、并做好记录，中重度医疗缺陷医疗纠纷、医疗事故要及时准确以书写形式上报，并由质控组拿出初步处理意见，在事件发生4小时内上交上级主管部门。控制办法：及时寻找医疗安全隐患及时弥补。对已经发生的纠纷及事故负责任分明，并与责任人绩效考核挂钩，必要时进行经济处罚。（四）医疗管理1、内容：定期学习医疗相关的法律法规，学习院医疗制度，学习中、西医专业知识，各项学习都要有长久规划及短期安排，并将每次学习内容记录在册。控制办法：要求科室所有成员按时参加上述各项学习，记录在册内容包括参加学习人员名单。学习出勤率不够者与个人绩效考核相关。2、内容：各级指令性任务100%完成，出院病人及现住院病人的满意率>95%，科室之间满意率>95%。控制办法：指令性任务完成情况内质控