慢性乙肝的诊断和治疗(试讲课)

慢性乙型肝炎

诊断和治疗

(The

diagnosisandtreatmentofhepatitisB)济南市第六人民医院感染科李月荣性别：男年龄：48岁，主诉：乏力、腹胀、尿黄1月余。现病史：1月余前患者无明显诱因出现乏力，食欲减退，时有恶心、呕吐，无明显厌油食，但觉腹胀，进食后加重，同时发现尿色变黄，逐日加重，尿量略减少，双下肢出现轻度浮肿。起病以来无发热、出血，无皮肤瘙痒及白陶土样大便，睡眠尚佳。既往史：10年前发现HBsAg阳性，肝功能偶发异常，曾服护肝药治疗。家族史：有乙肝家族史，母亲因肝癌去世，父亲健在，妹妹HBsAg阳性。病史简介病史简介实验室检查：肝功能：ALT:74IU/L，总胆红素:64.8μmol/L、白蛋白:32.2g/L，球蛋白：38.3g/L，白/球比例0.84乙肝标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)HBVDNA:8.5×106copies/mL血常规：WBC:3.7×109/L，Hb:139g/L，PLT:75×109/L肾功能:肌酐96μmol/L,尿素7.5mmol/L甲胎蛋白：3.7μg/LPT：13.2s病史简介辅助检查：腹部B超：肝外形偏小，肝包膜欠光滑，肝实质回声不均匀，可探及数个结节，最大者0.5-0.7cm，脾厚4.5cm，脾回声均匀。本病例诊断是什么？诊断依据？应该采取的治疗原则？熟悉HBV抗原抗体系统掌握慢性乙肝的诊断掌握慢性乙肝的治疗原则。重点慢性乙肝的抗病毒治疗乙肝病毒HepatitisBvirusHBV在血清中的存在形式感染HBV之后……乙肝病毒只对肝脏“情有独衷”急性乙肝6个月HBV被清除产生保护性抗体机体知道如何保护我们不再感染HBV慢乙肝6个月如果6个月后仍然没有清除HBV，就成为慢乙肝意味着：HBV一直停留在肝脏和血液中有相当部分的患者转为慢性乙肝成为慢乙肝之后……全球，人为慢性HBV感染者，每年约有人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌您知道吗?3.5亿100万肝脏“结痂”(纤维组织形成)肝硬化肝衰竭，肝细胞无力工作肝癌HBV悄悄地、不断地攻击肝细胞临床表现乙肝肝硬化并发症和终末期肝病/肝衰竭腹水、自发性腹膜炎消化道出血脾功能亢进肝性脑病肝功能衰竭原发性肝癌乏力食欲减退厌食油腻消化不良腹胀上腹隐痛黄疸（皮肤、眼睛、尿）皮肤瘙痒肝掌、蜘蛛痣牙龈出血、鼻出血……正规医院专业医生正确的诊断方法我得了乙肝吗？？？如何确定是否患了乙肝诊断乙肝的原则测定乙肝病毒标志肝生化功能、临床检查肝生化功能、临床检查、肝活检测定其他肝炎病毒标志作好鉴别诊断乙肝是否存在肝脏是否有病肝脏疾病发展趋势如何是否合并其它病毒性肝炎是否同其他疾病混淆乙肝血清学检测：乙肝抗原表面抗原(HBsAg)最先出现的血清学标志持续时间>6个月=慢性感染现症感染的标志

e抗原(HBeAg)病毒复制的标志阴性不一定表示无病毒复制前C区突变：1896位鸟嘌呤取代腺嘌呤，TGGTAG为终止密码，HBeAg不表达乙肝血清学检测：乙肝抗体在HBsAg

转阴后恢复的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在HBeAg阴转则提示预后良好若同时存在HBVDNA阳性则提示HBV基因突变提示现症或继往感染与病情恢复或免疫力无关表面抗体(抗-HBs)e抗体(抗-HBe)核心抗体(抗-HBc)HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义＋－＋－＋现症感染者，传染性强，大三阳＋－－＋＋现症感染者，传染性低，小三阳＋－－－＋现症感染者，传染性低－＋－＋+乙肝恢复期，必要时查HBVDNA－＋－－＋既往感染过，不需再注射疫苗－－－－＋既往感染过，需再接种疫苗－＋－－－接种疫苗获得免疫力乙肝“两对半”意义如何？乙肝病毒DNA检测HBVDNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治疗的效果肝功能生化检查肝细胞损伤:转氨酶(ALT、AST)

临界升高：<1.5倍（60U/L）的正常值轻度升高：1.5-5倍（60-200U/L）倍的正常值中度升高：5-10倍（200-400U/L）倍的正常值重度升高：>10倍的正常值胆汁的合成、排泄：胆红素、碱性磷酸酶、转肽酶肝脏合成能力：白蛋白、前白蛋白凝血酶原时间（PT）及PTA

PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20%者提示预后不良。

我的病情严重吗？-影像学腹部B超Fibroscan腹部CT我的病情严重吗？-组织学直观评价肝脏炎症、细胞损伤、肝纤维化肝硬化程度临床诊断

既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：（一）慢性乙型肝炎1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎

血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎

血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。

临床诊断（二）乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。1．代偿期肝硬化

一般属Child-PughA级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。2．失代偿期肝硬化

一般属Child-PughB、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[45]。

临床诊断（三）携带者1．慢性HBV携带者

多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。2．非活动性HBsAg携带者

血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数（HAI）<4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

临床诊断（四）隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。治疗抗病毒治疗：促进肝细胞修复：促进胆汁代谢：抗纤维化治疗：肝硬化并发症的治疗：腹水、食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、慢乙肝治疗的关键：抗病毒治疗中国慢性乙肝防治指南指出：

抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗慢性乙型肝炎治疗的总体目标：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC（hepatocellularcarcinoma，HCC）及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

2010版慢乙肝防治指南主要分为两类：干扰素类：普通干扰素和聚乙二醇干扰素核苷(酸)类药物：我国上市的有4种拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。替诺福韦抗乙肝病毒药物乙肝病毒很难从体内彻底清除，需要长期治疗2010版慢乙肝防治指南抗病毒治疗的一般适应证（1）HBeAg阳性者，HBVDNA≥105

copies/ml（相当于2000IU/mL）；HBeAg阴性者，HBVDNA≥104

copies/ml（相当于2000IU/mL）；(2)ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN；(3)ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。2010版慢乙肝防治指南对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗

（1）对ALT大于正常上限且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗。（2）对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗[59]（II）。（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。抗病毒治疗推荐意见

(一)慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者

慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用IFN-a或核苷(酸)类似物治疗(Ⅱ-2)。对年龄>40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行一次生化、HBVDNA、AFP及肝脏超声显像检查。

2010版慢乙肝防治指南抗病毒治疗推荐意见(二)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者

1．普通IFN-a

3~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长[51][(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。2．聚乙二醇IFN-a2a180mg，每周1次，皮下注射，疗程1年(I)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。3．聚乙二醇IFN-a2b1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年（I）。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。4