f 第六章 清热药

清热药概述定义：凡以清解里热为主要作用的药物，称为清热药，在治疗中属“清法”清热药药性寒凉，主要用于各种热证的治疗。热证：——口干、咽噪、面红、目赤、大便干结、小便短赤、心烦躁、舌红苔黄、脉数、甚至神昏、呓语、燥狂、痤疮。表热证：虽有发热，但时有恶寒；主要用解表药治疗。里热证：由于外邪内传入里或内部化热所致；又分为实热(气分热、血分热、湿热、热毒疮疡)、虚热。均代表不同证候群。分类清热泻火药：石膏、知母、栀子。清热凉血药：犀角、生地黄、玄参等。清热燥湿药：黄芩、黄连、黄柏。清热解毒药：银花、大青叶、连翘、板兰根清虚热药：地骨皮、银柴胡。清肝明目药：决明子、青葙子、夏枯草、谷精草。药理作用抗病源微生物作用抗毒素作用抗炎作用解热对免疫功能的影响：抗肿瘤作用：白花蛇舌草、山豆根、青黛、山慈菇；其它黄芩性味苦，寒；归肺、胆、胃、大肠经。功效清热燥湿、泻火解毒、止血安胎。成分主要含黄酮类其中以黄芩甙、黄芩素（甙元）为主要有效成分。此外还有汉黄芩素，汉黄芩甙（少量）β-谷甾醇、苯甲酸、黄芩酶等。药理作用抗菌、抗病毒作用抗炎对免疫功能的影响解热作用保肝、利胆、降脂作用镇静作用抗凝血、抗血栓形成其它作用应用肺热咳喘：湿温发热、湿热下痢等高血压不良反应毒性低：犬每次口服4g-5g/kg3次/d连服8周血常规、内脏病理检查无明显异常；小鼠ip-LD50为3.08g/kg。临床：粗制剂口服、黄芩甙、黄芩素注射给药，仅个别病人出现胃不适、腹泻其余均无明显不良反应。黄连性味苦、寒；功效泻火、解毒、清热、燥湿。成分主要含小檗碱（berberine）含量高达7-9%，属异奎啉类生物碱现已能人工合成。其它有黄连碱、甲基黄连碱、棕榈碱等药理作用抗病原微生物作用抗毒作用解热、抗炎作用镇静催眠降血糖作用对消化系统作用抗肿瘤作用对心血管系统的影响抑制血小板聚集应用感染消化道感染呼吸道感染；五官科感染；妇科炎症；外科局部感染其它病原体引起的感染；高血压：抗心律失常。不良反应中医学认为服黄连过量可有恶心、呕吐、气短、发痉，口服黄连可产生—过敏性腹泻、腹胀、肠鸣、多尿、食欲不振、恶心、呕吐和上腹部轻度不适。抗病源微生物作用抗菌特点：抗菌谱广、不易产生耐受性、不良反应少。抗菌谱G+菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球、菌肺炎双球菌、白喉。G-菌：大肠、痢疾、变形、伤寒、副伤寒。抗皮肤真菌：抗病毒：流感病毒、孤儿病毒、疹病毒、乙脑病毒、腮腺炎病毒抗阿米巴原虫、疟原虫已经提出抗菌有效成分黄连、黄柏（小檗碱）穿心莲（穿心莲内脂）秦皮（秦皮乙素）白头翁中（白头翁素）青蒿（青蒿素）鱼腥草（癸酸乙醛）等。机理破坏菌体结构影响微生物的糖代谢干扰细菌对微生素、氨基酸的利用抑制细菌蛋白质的合成。

注意清热药的疗效与其抗菌作用强度不呈平行关系：抗菌效力虽不强，但解除毒血症的症状疗效较好。解毒作用：小檗碱抗霍乱毒素；小鼠腹泻潜伏期延长，症状减轻。黄连、知母、丹皮能抑制金葡菌凝固酶的形成使金葡菌毒力下降，减轻组织损伤。（注：葡萄球菌致病性，以凝固酶活性表示、凝固酶阳性金葡菌毒力强。）抗毒素作用直接作用：①拮抗外毒素。②降解内毒素：内毒素为G-菌细胞壁上的一种脂多糖。可导致发热、循环障碍、DIC。如银花、连翘、蒲公英使血浆中内毒素含量下降，破坏内毒素结构。间接作用①减弱细菌毒力（丹皮、知母、黄连抑制金黄色葡萄球菌凝固酶形成）②对抗透明原酸酶（射干）使细菌不易侵入组织。③增强肝细胞色素P450功能（苦参）保护作用金银花、黄芩、黄连使伤寒杆菌内毒素→死亡下降穿心莲使大肠杆菌内毒素→腹泻减轻解热犀角、石膏、知母、金银花、大青叶等到对动物实验性发热模型均有明显退热作用。临床观察到：本类药物对发热病人的降温作用，与解热药不同：解表药通过发汗而解热。清热药退热多不伴有明显出汗。实验证明：许多清热药对:①伤寒混合疫菌iv-家兔发热②酵母皮下注射-家兔、大鼠发热对两种发热动物模型均有不同程度解热作用。抗炎作用许多清热药对实验性炎症都有一定抑制作用，且作用于不同环节。早期：局部血管通透性增加，产生红、肿、热、痛晚期：结缔组织增加形成新的肉芽组织形成。急性炎症模型毛细血管通透性实验：小鼠，以低浓度醋酸作为致炎因子造成急性炎症，同时舌静脉注射染料-伊文思兰。一定时间后（20-30min）处死测腹腔内染料含量；清热药；染料含量减少。说明：毛细血管通透性降低，急性渗出减少。蛋清性关节炎（酵母、琼脂、右旋糖苷、角叉菜胶）大鼠踝关节注射新解蛋清。炎症水肿出现快（7-8小时）观察指标：水肿、渗出。小鼠耳部：涂上巴豆油使血管通透性增加，小鼠耳肿胀，观察药物的预防作用。亚急性炎症模型甲醛性关节炎：大鼠踝关节注射甲醛炎症持续一周以上，用以观察药物的治疗作用。（指标：渗出、水肿）棉球肉芽肿（巴豆油肉芽囊肿）：大鼠腋下或腹股沟埋植（皮下）无菌定量棉球，棉球周围有结缔组织增生，形成肉芽，7-10天取出剥离干净，烤干、称重。观察药物治疗作用。对免疫功能的影响：对非特异性免疫作用的影响可增强白细胞、巨噬细胞、网状内皮细胞的吞噬能力，提高血清中备解素浓度。（注：备解素是血清中可激活补体的一种蛋白质；补体-正常血清的抗菌物质，当细菌与抗体结合时，补体可促进抗原的溶解、吞噬）对特异性免疫作用的影响促进淋巴细胞转化提高细胞免疫促进机体产生抗体，提高体液免疫对巨噬细胞吞噬功能的影响吞噬百分率=吞噬鸡红细胞的巨噬细胞数/100个巨噬细胞×100%吞噬指数=100个巨噬细胞所吞噬鸡红细胞总数/100个巨噬细胞其他镇静作用：石膏、知母、栀子、犀角、牛黄镇静作用，牛黄、黄芩、栀子、丹皮有抗惊厥作用；强心作用：牛黄；降压作用：黄芩、丹皮；抗心律失常作用：小檗碱；止血作用：金银花；抗菌、抗病毒作用有效成分黄芩甙，黄芩素作用也较明显（P959）抗菌谱G+：金葡菌☆、溶链、肺炎双球菌；G-：痢疾、伤寒、副伤寒、大肠、绿脓杆菌、百日咳、结核杆菌、霍乱弧菌、脑膜炎双球菌。真菌：黄芩对多种皮肤致病性真菌感染有效，如：多种皮表癣菌、白色念珠菌钩端螺旋体：病毒：甲型流感病毒、乙型肝炎病毒抗原（表面抗原HBsAg、核心抗原HBcAg、e抗原HBeAg），对免疫功能的影响有效成分黄芩甙、黄芩素、甲醇提取物、汉黄芩素抑制过敏反应机理：主要是抑制过敏递质-组胺、慢反应物质SRS-A的释放，此种作用可能与抑制巯基酶有关。抑制5-酯氨酶→白三烯合成↓；抑制Cu++对r-球蛋白的变性作用，减少自身抗体生成免疫增强作用：黄芩甙，黄芩甙元降压降压机理：切断迷走神经或给Atropine对降压作用无影响，说明其降压作用不是通过兴奋迷走神经所致。无阻断神经节作用（猫瞬膜实验）。无抗肾上腺素样作用。（不对抗Ard的升压反应）说明其降压作用不是通过拮抗肾上腺素所达到的。降压作用主要是直接扩张外周血管；也有人认为抑制血管运动中枢；保肝作用保肝：黄芩甙有保肝作用对乙醇、过氧化脂质、四氯化碳、D-半乳糖胺所致动物肝损伤有保护作用。给药组GPT↓、GDT↓，病理损伤较轻，肝糖元含量↑。黄芩的各种成分对喂饲高脂饮食（胆固醇、猪油和蛋黄粉）所至高酯血症动物可使胆固醇、肝油三酯、β-脂蛋白均↓，预防脂肪肝。对给过氧化脂质所致肝损伤-有治疗作用。抑制肝内过氧化脂质的形成，清除自由基利胆、降脂作用降脂：成分：黄酮类：黄芩甙、黄芩素、汉黄芩素、黄芩新素Ⅱ。可降低高血脂大鼠血清：游离脂肪酸、高密度脂蛋白-胆固醇、甘油三酯含量。肝：总胆固醇、游离胆固醇、甘油三酯含量。利胆：黄芩素、黄芩甙、水提物、醇提物有利胆作用可使实验动物胆汁排出量↑，以黄芩素的作用最为明显。例：黄芩煎剂0.5g/kgiv使麻醉犬胆汁分泌↑。抗凝血、抗血栓形成黄芩的多种成分可抑制血小板聚集；抑制胶原、ADP、AA所诱导的血小板聚集。黄芩甙、黄芩素可对抗凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白的过程。作用机理：抑制TXA2合成酶，减少合成为血小板的天然聚集物；促进CAMP合成、抑制分解使血小板CAMP↑；使血小板聚集性降低。木蝴蝶素结构与VitK相似，抑制多个凝血因子的生成与活化。解热作用黄芩素、黄芩甙机理：可能与抑制AA代谢有关（抑制5-脂氧合酶、环氧合酶；5-HETE、HHT）致炎作用；提高细胞内CAMP水平稳定肥大细胞膜使致炎、致敏物释放减少有关。其它作用解痉作用黄芩素、甙可对抗Ach、pilocarpine使肠运动增强的作用。其作用可能与阻断M-R有关，切断迷走神经，不影响其作用，说明对平滑肌本身也有直接松驰作用。降血脂、抗动脉粥样硬化抗自由基损伤降压、抗心肌缺血、抗心律失常抗病原微生物作用抗菌作用：作用与浓度、配伍有关：低浓度抑菌；高浓度杀菌体外抑菌实验证明：对多种G+、G-有显著抑制作用，属广谱抗菌药，对某些真菌，对甲、乙、丙型流感病毒有抑制作用。抑制阿米巴原虫、肿瘤、抑制阴道滴虫、锥虫。抗药性：黄连及小檗碱单独应用时对金葡菌、痢疾杆菌容易产生抗药性。但其复方——黄连解毒汤、黄连泻心汤抑菌作用明显增强，且不易产生抗药性。抗菌作用机理：低浓