加强管理 促进抗菌药物合理应用

加强管理

促进抗菌素合理使用重庆市第五人民医院余莲

二00四年十二月二十八日抗菌药是国内耗量最大的药物1996～长江流域医院用药信息网资料分析1998全球抗感染药销售400亿美元抗生素250－260亿抗病毒药55亿～56亿抗真菌药40－42亿国内药厂抗菌药生产量>>需求。

不协调＊药费增长>GDP增长＊抗菌药比例28－40%>>文明国家＊新、贵品种居多＊合理用药推荐<滥用势头>

不合理用药现象严重抗菌药占门诊处方量的24%以上，比例最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14％。据中国药学会抗生素专业委员会最近发布的一项为期两年的调查显示，金黄色葡萄球菌的耐药率超过90%，阴沟肠杆菌对头孢唑啉的耐药率达100%，常见病原菌对环丙沙星的耐药率已达50%左右；肠杆菌属细菌对派拉西林、头孢派酮、庆大霉素耐药率提高，头孢唑啉耐药率高达95%，不动杆菌属对三代头孢的耐药率也不容乐观。专家认为，细菌耐药率高与长期、大量不合理应用抗菌药物有直接关系。目前国内住院患者的抗生素使用率达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用的占58%，远高于30%的国际平均水平。

细菌耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌

重庆和西南地区2004年三季度抗菌素使用情况重庆市：1.37亿。占药品费用33.82%。西南地区：3.08亿。占药品费用32.83%

滥用误区＊抗菌药＝消炎退热药＊抗菌药预防所有感染＊以广谱抗菌药对付常见感染＊新、贵品种的疗效优于老、廉品种＊个人老经验就是真理影响因素缺乏针对药物应用的指导医疗机构与医务人员临床药师作用未得到充分发挥药品生产、流通环节病人因素与社会环境因素——是多因素联合作用的结果后果治疗失败、延误治疗不良反应、药源性疾病细菌耐药、菌群失调增加负担、浪费资源抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。合理用药“要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉”

安全、有效、经济抗菌素药物临床应用指导原则中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会联合发布《抗菌素药物临床应用指导原则》2004年9月11日发布《指导原则》共分四部分

一、抗菌药物临床应用的基本原则二、抗菌药物临床应用的管理三、各类抗菌药物的适应证和注意事项四、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗《指导原则》前言中指出：

为加强对抗菌药物临床应用的管理，本《指导原则》对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。一、抗菌药物实行分级管理二、病原微生物检测三、管理与督查

一、抗菌药物实行分级管理

各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原则及分级管理办法

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗）临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。（严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗）患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。1.非限制使用：经临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，药品单价在15元以下的抗菌药物。2.限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品单价在50元以上。

二、病原微生物检测

三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。

三、管理与督查

1．各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。2．各地医疗机构应按照《医疗机构药事管理暂行规定》、军队医疗机构应按照《军队医疗机构药事管理规定》的规定，建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据