中医治未病实践指南

中医治未病实践指南——中药外敷干预老年膝骨关节炎1范围本《指南》规定了老年膝骨关节炎的诊断、中药外敷的干预方法、药物选择、注意事项及预防调摄等。本指南适用于老年膝骨关节炎早期患者。本《指南》应用的目标环境包括全国各地的中医医院门诊部或住院部以及相关的科研及评价机构。2规范性引用文件GB/T13016标准体系表编制原则和要求GB/T13017标准化工作指南GB/T20348-2006中医基础理论术语ZY/T001.1-94中医病证诊断疗效标准3术语和定义3.1老年膝骨关节炎老年膝骨关节炎是一种常见病，属中医“骨痹”范畴，骨痹是由于年老体衰，骨失滋养，气血失凋，所致局部或全身骨关节退化改变。临床表现以大关节疼痛，活动受限为主症。3.2熏洗湿敷疗法是将药物湿润加热后外敷穴位或者患处的方法，应用热原理和药物化学反应，促进血液循环，增强局部白细胞的吞噬作用和组织活力，具有减少渗出，收敛止痒、消肿止痛、清热凉血、促进伤口愈合等功效。3.3敷贴疗法又称外敷疗法，是将药物研为细末，与各种不同的液体调制成糊状制剂，敷贴于所需的穴位或患部，以治疗疾病的方法，是中医常用的外治疗法之一。3.4烫熨疗法是应用发热的容器在人体的一定部位上进行烫熨或滚动、摩擦来达到防病、治病的疗法，其简便安全、清洁环保，是治疗疾病最简便易行的方法之一。3.5中药离子导入法是将中药煎液应用直流电离解，将其离子定向导入机体而发挥疗效的一种新制剂。具有直流电和药物的综合作用，可将药物直接导入治疗部位，并在局部保持较高浓度，药物作用持续时间较久。4诊断标准4.1西医诊断标准［1］4.1.1具体诊断标准近1个月内反复膝关节疼痛X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000个/ml老年患者(N60岁)晨僵W3分钟活动时有骨擦音(感)综合临床、实验室及X线检查，符合(1)+(2)+(4)条或(1)+(3)+(4)+(5)+(6)条或(1)+(4)+(5)+(6)条，可诊断老年膝骨关节炎。4.1.2老年性膝骨关节炎早期诊断标准24］存在膝关节疼痛不适；符合Kellgren-Lawrence放射学标准中的0期或者I期，或者II期中有明确骨赘但关节间隙正常者；关节镜或者膝关节MRI检查提示关节软骨变形及损伤者符合以上(1)+(2)+(3)且年龄>60岁的老年患者，可以诊断为老年性膝骨关节炎早期。4.2中医诊断标准⑸4.2.1初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。4.2.2起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。4.2.3局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，腰弯背驼。4.2.4X线摄片检查示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。4.2.5查血沉、ASO、RF等与风湿痹、尪痹相鉴别。4.3中医分型［6］4.3.1气滞血瘀证：关节疼痛如刺，休息后痛反甚；面色黧黑；舌质紫暗，或有瘀斑；脉沉涩。4.3.2寒湿痹阻证：关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减；腰身重痛；舌质淡，苔白腻；脉沉。4.3.3肝肾亏虚证：关节隐隐作痛；腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚；舌质红，少苔；脉沉细无力。4.3.4气血虚弱证：关节酸痛不适；少寐多梦，自汗盗汗，头晕目眩，心悸气短，面上少华；舌淡，苔薄白；脉细弱。4.4适应证符合膝骨关节炎西医诊断及中医膝痹病诊断，年龄甘0岁老年，符合早期诊断标准的膝骨关节炎患者，排除有禁忌症的患者。4.5禁忌症排除膝部结核、肿瘤及膝关节化脓性炎症、先天性畸形及半月板损伤、膝关节内骨折及膝风湿性关节炎、类风湿性关节炎、出血性疾病、皮肤病等；伴有急性传染病、重症心脑血管疾病者禁用。5中医外敷干预推荐方案5.1外敷方法的应用⑺可根据具体情况选用其中一种干预方法。5.1.1敷贴［W3］每次贴药时间为2-6小时。具体敷贴时间，应根据患者皮肤反应而定。一般不要少于30分钟，不超过8小时。5.1.1.1贴药法将药物研末，制成粘稠之膏状薄饼，粘贴于肌表患处，其外以纱布遮盖。5.1.1.2掺贴法 准备膏药一贴，将药物研成细末，掺于膏药中央，以药物对准患处粘贴其上。5.1.2烫熨［14-25］每次烫熨时间不宜超过30分钟，每日2次。5.1.2.1药包热敷熨：将选好的药物在砂锅内或铝锅内煮热，用布包裹，贴敷患病部位或穴位。5.1.2.2药饼热敷熨：将药物研极细末，加入适量面粉做成饼状，或蒸成烙；或者用面粉蒸饼，将药物细末置放热饼之上，贴敷患病部位或穴位，凉后即换。5.1.2.3药末热敷熨：将选定的药物共研细末，或将所选用的药物捣烂，直接置放在一定的部位或穴位上进行贴敷。5.1.2.4药渣热敷熨：将选好的药物煮熬，去汁存渣，用其药渣热敷于患处，并施盖纱布等物，或用热药汁滴沾，以防散热太快。5.1.3熏洗湿敷【26-37］：每次热敷时间20~30分钟，每日1次。将中草药放入锅中，加水，微火煎煮30~40分钟，制成1500~2000毫升溶液，过滤去渣备用。充分暴露施治部位，最好先在患部皮肤薄薄的涂上一层凡士林油。将盛有药水的壶或盆放在炉火上加热，要求水温加热至烫手（50~70°C）即可。然后用吸水性较强的敷布，如毛巾、粗布等放到热水中浸透，拧成半干，捂在患病部位上。有条件时应于湿敷布上盖一层塑料薄膜，再用棉被包好，以防温度散失过快。每隔3~5分钟更换一次热湿敷布，热敷结束后，取掉敷布，擦净皮肤，穿好衣服，防止着凉。5.1.4中药离子导入［39-41］：每次治疗时间30分钟，每日1次。将用药液浸湿的药物衬垫直接置于治疗部位的皮肤上，在药垫上再放置以常水浸湿的布衬垫、金属电极板等。放置药垫的电极成为主电极，另一极为辅电极。主电极经导线与治疗机的一个输出端相连接（其极性必须与拟导入药物离子的极性相同），辅电极与治疗机的另一输出端相接。亦可将与阳极及印记相联的衬垫都用药液浸湿，同时分别导入不同极性的药物离子。5.2外敷药物的选择［8-38］以中医辨证论治为原则，对每一例老年性膝骨关节炎早期患者进行辨证分型，然后以对证外用主方为基础，依据不同夹杂病证，适当进行加减用药，每味中药用量10-20克为宜，可适病情加减用量。5.2.1推荐药物：透骨草、牛膝、红花、伸筋草、杜仲、川乌、草乌、海桐皮、威灵仙、乳香、当归、独活、桂枝为主，结合患者证型及夹杂病症，适当加减。5.2.2可选药物：气滞血瘀较重者可加用：乳香、没药、续断、苏木等药；寒湿较重可加用：艾叶、花椒、附子、姜黄、五加皮等药；膝骨酸软可加用：桑寄生、续断、秦艽、白芍、木瓜、鸡血藤等药；风寒为主可加用：防风、荆芥、细辛等药；湿热为主可加用：蒲黄、地骨皮、生石膏、赤芍等药；肿痛为主可加用：苏木、玄胡索、桑枝、赤芍、白芷等药。5.3用中药外敷的同时，可用配合治疗的选择［6］5.3.1神灯：使用TDP神灯治疗仪照射，额定输出功率200W，工作频率50MHz。每次治疗30min，每日1次。5.3.2内服药物：气滞血瘀证：采用活血化瘀、通络止痛法，选用血府逐瘀汤（《医林改错》）等加减治疗。寒湿痹阻证：采用温经散寒、养血通脉法，选用蠲痹汤（《医宗金鉴》）等加减治疗。肝肾亏虚证：采用滋补肝肾法，选用左归丸（《景岳全书》）等加减治疗。气血虚弱证：采用补气养血法，选用八珍汤（《丹溪心法》）等加减治疗。5.3.3针刺：常用穴位包括血海、膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里等，配穴可选用阿是穴及痛处所属经脉络穴。5.3.4推拿：包括点按、揉按、拿捏、屈伸、弹拨、拔伸等理筋、整骨多种推拿手法。5.3.5功能锻炼：在医生指导下进行直腿抬高、慢跑、骑车、游泳、太极拳、八段锦等练功疗法。6注意事项6.1皮肤过敏者禁用。6.2热证、局部无知觉者禁用。6.3药温不宜过热，一般为50°C~70°C（温度烫手即可），以防烫伤。7不良反应处理皮疹、异常瘙痒等过敏症状时应立即停止使用，必要时可外涂抗过敏药膏，口服抗过敏药物。对于烫伤后皮肤局部出现水疱或溃烂者，应避免抓挠，保护创面或涂烫伤软膏、红霉素软膏等。8预防调摄[42]8.1养成良好的饮食习惯多补钙，应多食含蛋白质、钙质、胶原蛋白的食物，如：瘦肉、豆制品、猪蹄、牛蹄等，另外注意服用维生素A、C、E，以及补充维生素1），对骨性关节炎也有一定的预防作用。最后，OA患者要戒烟，临床观察发现肥胖、高血压、吸烟、心理状态不佳，会促发关节炎症状，应针对这些促发症状的危险因素予以处理，包括戒烟在内。8.2减肥对肥胖者应通过合理饮食、运动等手段以降低体重达到减肥，有研究所得的资料提示，肥胖者减重5kg，可是日后10年患膝骨关节炎的危险减少50%，因此，减肥对预防膝骨关节炎尤有重要作用。8.3预防关节损伤在文体活动中，注意预防肩、膝、踝等关节的损伤，以免日后增加这些关节患骨关节炎的危险，尤其要注意预防较严重的损伤。8.4预防职业性关节慢性劳损主要是预防某一关节的过度劳损。不宜长时间对一个关节反复施予过重的运动负荷，必要时使用个人保护装置。劳动后对负担过重的关节通过自我按摩、家庭热疗（热水浸泡、湿热敷、红外线），改善关节局部血液循环；平日注意加强关节动作肌肉的训练，以有力的肌肉维持关节的稳定性和减轻关节的负荷量。（附录肌肉锻炼方法）8.5调整和改变运动方式膝骨关节炎患者进行剧烈运动，会加速和加重受患关节的退行性变，因此，对每日运动锻炼时间过长、运动强度较大的患者要减少每日总的运动量。要避免或减少做屈膝运动，如上下楼梯活动，尤其屈膝深蹲会增加膝关节内压力和增加膝关节负担，刺激有病变的组织引起剧烈疼痛。附录A（资料性附录）

标题名称A.1指南工作组中医治未病实践指南-中药外敷干预老年膝骨关节炎编写小组：组长：李国中石关桐成员：李国中，医学学士，副主任医师，上海市宝山区中西医结合医院，主要负责指南的的方案制订、草案编写和组织管理。石关桐，医学学士，主任医师，上海中医药大学附属曙光医院，主要负责指南的总体设计以及技术指导。聂伟志，医学硕士，副主任医师，山东省文登整骨医院，主要负责指南的方法学技术指导。石陨，医学学士，副主任医师，天津中医药大学第二附属医院，主要负责临床适用性评价的收集与评定。韩大鹏，医学硕士，主治医师，上海市长宁区光华中西医结合医院，主要负责临床适用性评价的收集与评定。陈志伟，医学硕士，住院医师，甘肃省中医院，主要负责临床适用性评价的收集与评定。高晓鹏，医学硕士，主治医师，河北省新乐市中医医院，主要负责临床适用性评价的收集与评定。艾有利，医学硕士，住院医师，上海市宝山区中西医结合医院，项目执笔人；主要负责文献检索、证据评价等。A.2信息资源电子数据库，古代文献以《中华医典》为检索工具，按照年代发展重点检索伤寒温病主要代表医家相关医论及著作，根据查询结果与课题相关度做出筛选。现代文献部分检索的数据库主要包括中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（维普）、万方全文数据库等。A.3临床证据的检索策略方法《指南》临床证据主要采用计算机和手工相结合的方法进行检索。古代文献中收录有意义的养生保健理论和相关方药。现代文献检索以中药外敷治疗膝骨关节炎为主，着重收录现当代中医经验和膝关节中医名家团队所发表的相关论文、课题成果、相关会议文章及相关报纸文章。A.4证据分级与推荐强度标准4.1证据级别参照使用牛津大学循证医学中心制定的证据分级标准以及推荐、评估、发展和评价分级工作组（thegradingofrecommendatipnsassessmentdevelopmentandevaluationGRADE）于2014年推出的评价系统，以及刘建平教授提出的“证据分级标准”。中医文献证据分级标准I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低II小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误很高

III非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识IV非随机，历史对照或当代专家共识V病例报道，非对照研究和专家意见4.2推荐强度标准推荐强度标准A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V级研究结果支持参照中国刘建平教授的关于传统医学证据分级的建议和GRADE证据评价标进行医学文献的分级评价进行医学文献的分级推荐。4.3推荐等级参照使用牛津大学循证医学中心制定的证据分级标准以及推荐、评估、发展和评价分级工作组（thegradingofrecommendatipnsassessmentdevelopmentandevaluationGRADE）于2014年推出的评价系统，以及刘建平教授提出的“证据分级标准”。A.5肌力锻炼方法增加关节活动范围锻炼：患者可以平躺在床上或者坐在椅子上，双侧肢体交替伸缩，尽可能的弯曲到最大限度。伸、曲到最大限度的时候保持10秒，重复20次为一组练习，每次坚持锻炼3组（图一）。■■rf■■rf图一增加关节活动范围锻炼小腿肌肉锻炼:患者可以平躺在床上或者坐在椅子上，伸直双下肢，将双足用力往上钩，保持10秒钟，如果能保持时间更长，效果将更好，然后放松，再尽量用力往下踩，保持10秒，重复30次为一组练习，每次坚持锻炼3组（图二）。图二小腿肌肉锻炼松动髌骨：患者膝委屈，以双手拇指抵住髌骨边缘，使其上、下、左、右滑动，对于屈曲受限者应重点使其下滑，对于伸膝受限者应重点使髌骨上滑（图三）。图三松动髌骨直腿抬高锻炼：患者平躺在床上，伸直双下肢，交替的将两腿抬离床面或地面，尽量抬高。抬到最高位置保持10秒钟，然后轻轻放下，换另一侧大腿抬高。抬腿10次，休息30分钟，重复10次为1组。运动量可逐渐增加，20、30或40次为一组，必要时可在下肢增加负荷，挂上沙袋等练习（图四）。

图四直抬腿试验5.静蹲练习：屈膝、髋关节，但不小于90°，做半蹲状，坚持3~5分钟，每2~3次为一组，每次2次（图五）。图五静蹲练习6.坐位直腿抬高：坐位，患膝水平伸直，踝关节最大程度背伸，足跟用力向下蹬空，膝关节和大腿固定，持续5~10秒（图六）。图六坐位直腿抬高参考文献中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》(2007年版)LuytenFP,DentiM,FilardoG,etal.Definitionandclassificationofearlyosteoarthristisoftheknee[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2012,20(3):401-406.n__级证据，推荐强度：b，强推荐。GuilakF,RatcliffeA,LaneN,etal.Mechanicalandbiochemicalchangesinthesuperficialzoneofarticularcartilageincanineexperimentalosteoarthritis[J].JOrthopRes,1994,12(4):474-484.n__级证据，推荐强度：a，强推荐。OuterbridgeRE.Furtherstudiesinetiologyofchondromalaciaofthepatella[J].JBoneJointSurgAm,1974,4:179-182.n__级证据，推荐强度：b，强推荐。中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)中医正骨2015年7月第27卷第7期麻仲学《中国医学疗法大全•药物疗法》李申影，韩颖萍，李玉彦.麻沸通痹散外敷治疗骨关节病230例报告[J].中医正骨，1999(3):26-26.n__级证据，推荐强度：c，强推荐。孙立强.针刀配合通痹散外敷治疗膝骨性关节炎140例临床观察[C]//郧阳中医论坛.2012.n__级证据，推荐强度：d，弱推荐。林松青，姚志城，彭力平，等.通痹散外敷治疗膝关节骨性关节炎(寒湿痹阻证)的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2013(5):464-466.―m__级证据，推荐强度：—D，弱推荐。王超英.白金散穴位敷贴结合TDP神灯治疗膝骨关节炎疗效观察[J].广州医药，2011,42(1):46-47.W__级证据，推荐强度：E，弱推荐。郑兆俭，温针配合中药外敷治疗膝骨关节炎60例[J].上海针灸杂志,2010,(1):55-56.n__级证据，推荐强度：c，强推荐。严伟，殷建权，李东等.穴位贴敷治疗膝关节骨关节炎50例临床研究[J].江苏中医药,2010,42(6):50-51.n__级证据，推荐强度：c，强推荐。余建设，杨新江，许映洲，等.中药热熨法治疗骨关节病45例[J].安徽中医临床杂志，1997(4).n__级证据，推荐强度：b，强推荐。程亭秀.冬病夏治中药热敷治疗膝骨性关节炎的疗效观察[J].中国骨伤，2004,17(5):276-276.―m__级证据，推荐强度：—c—，弱推荐。高翔，吴弢，滕松茂，等.华伤膝I号熨疗治疗膝骨关节病103例[J].中医外治杂志，2001,10(5):6-7.―m__级证据，推荐强度：—E，弱推荐。[17]王巍波.中药热熨法治疗骨性关节炎50例[J].中国民间疗法，1997(3).―m__级证据，推荐强度：—c—，弱推荐。鲍杰，刘建航.中药热熨配合透明质酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎[J].广西中医药，2004,27(2):32-33.―m__级证据，推荐强度：—C—，弱推荐。李衷，朱海，范小婷.小针刀配合壮医热熨疗法治疗膝关节骨性关节炎30例[J].广西中医药,2013,36(4):28-29.n__级证据，推荐强度：b，强推荐。李向东，陈雪林.中药热熨治疗膝关节骨性关节炎67例[J].中国中医急症，2011,20(6):972-972.―m__级证据，推荐强度：—C—，弱推荐。沈小峰.中药热熨疗法在膝关节骨性关节炎治疗中的疗效观察[J].浙江创伤外科，2013,18(6):929-931.n__级证据，推荐强度：b，强推荐。柳海平.中药热熨疗法治疗膝关节骨性关节炎56例报告[J].西部中医药，2001,14(5):35-36.n__级证据，推荐强度：b，强推荐。唐欣荣，申艳慧，杨景科，等.中药热熨方治疗膝骨性关节炎60例[J].河南中医，2011,31(11):1273-1274.n__级证据，推荐强度：b，强推荐。曾明珠，段戡，梅其杰.中药烫熨加贴敷疗法对膝骨关节炎WOMAC指数的影响[J].时珍国医国药,2014,25(6):1408-1410.1__级证据，推荐强度：B，强推荐。周艳琼，宁余音，黄碧秋.中药烫熨及贴敷对膝骨关节炎时效关系研究[J].护理研究：中旬版，2014,28(10):3647-3648.1__级证据，推荐强度：B，强推荐。吴桂芳.中药熏洗对双膝骨关节病患者保守治疗的临床效果观察[J].内蒙古中医药，2013,32(26):8-8.W__级证据，推荐强度：E，弱推荐。潘延龙.中药熏洗在双膝骨关节病患者保守治疗的效果观察[J].世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊，2015(1):145-146.W__级证据，推荐强度：D，弱推荐。李文赋.中药熏洗湿敷治疗膝关节骨性关节炎[J].河南中医，2002,22(3):48-49.n__级证据，推荐强度：b，强推荐。[29]刘耘.中药熏洗湿敷法治疗骨关节病73例临床观察[J].中国中医骨伤科杂志，1997(3):31-32.n__级证据，推荐强度：b，强推荐。卢勇，吕发明，孟庄才.天龙镇痛浴液治疗膝关节骨性关节炎356例报告[J].中医正骨，1996(5):26-26.n__级证据，推