休克的病情观察与护理

休克的病情观察与护理休克是因出血、严重创伤、感染、过敏、心脏病患等原因引起急性循环功能不全、组织和器官氧合和血液灌注不足、微循环淤滞、普遍性细胞缺氧而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。休克的病因与分类病因．血容量不足：出血、失水、失血浆等原因，血容量突然减少。.创伤：（N源性休克），因撕裂伤等引起肌肉、内脏，中枢神经系统损伤，此外骨折，手术可引起创伤性休克。.感染：（中毒性休克）：细胞、真菌、病毒等。.过敏：如青霉素过敏→BP∣,喉头水肿，呼吸困难→死亡.心源性因素：心梗、心包填塞、心肌炎、严重心率失常等。.神经源性因素：剧痛、脑脊髓创伤、麻醉意外等→反射性血管扩张、血量I分类按病因分类同上按病理生理分类：低血容量、心源性、阻塞性、血流分布性等。休克的病理生理低血容量休克的代偿期：全身血容量减少，回心血量减少（中心静脉压I）心率↑,周围血管阻力增变，组织灌注减少。交感神经兴奋→肾上腺素引起血管平滑肌收缩，使血液流入大脑，心脏，休克时大脑血流量占排量的80%低血容量性休克的失代偿期：低血容量未得到纠正，组织灌注进一步减少，缺O2更为严重，→微循环衰竭→弥散性血管内凝血（DIC）→多脏器衰竭。弥散性血管内凝血→是指因某些改病因素刺激引起血管（主要在微循环）内血液的广泛凝结，形成弥漫性小血栓，伴有凝血因子和血小板消耗，微循环堵塞，继发性纤维旦白溶解，继而出现广泛性微循环障碍及多发性脏器损害等的综合病征。休克的病情判断根据病因，结合临床表现，一般即可作出休克的判断。但护理的关键在于通过严密细致的观察，及早发现休克的前期表现，为休克的早期诊治争得有利时机。应做好病情的动态观察。临床观察重要内容有：神态表情状态：不安、忧虑、躁动抑郁皮肤：温度、湿度、冷热、充实度黏膜：颜色、潮湿度甲床：颜色、毛细血管再充盈情况周围静脉：塌陷或充盈颈静脉：塌陷或充盈脉搏：脉率、律、充盈度呼吸：次数与异常呼吸深度尿量：每小时记录尿量，测PH、比重、尿糖等。通过严密观察，发现病情变化线索，利于病情判断：如四肢湿冷是周围阻力改变的线索，中心V压是血容量和心功能的线索，脉压是心输出量的线索，尿量是内脏灌注的线索。血液流动学监测中心静脉压（CVP：可反映相对血容量及右心功能。监测CVP,其动态变化可作为判断，观察，治疗休克的一项指标，正常值0.5—1KPA（5—10CMH20）与A压结合。CVPBP原因 处理原则低 低 血容量不足 充分补液低 正常 心收缩良好、血容量不足 适当补液、改善心功能高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩、肺循环阻力↑ 扩张血管正常新功能不全血容量不足补液试验低肺A压（PAWP），反映心房平均压，与左心室舒张未期压密切相关心排血量心脏指数休克指数病情判断一、早期休克：一一微血管痉挛期：①手苍白、皮厥冷、口唇四肢发绀②神清、轻度兴奋、烦躁不安③血压正常、P快、弱、脉压差小、④呼吸深而快⑤尿量少；二、严重休克：一一微血管扩张期①全身皮肤淡红、湿润、四肢温②烦躁不安、神志有些不清③体温增高或正常三、顽固性休克：一一微循环衰竭期：①全身皮肤、黏膜紫绀、紫斑、四肢厥冷、冷汗淋滴②昏迷③T不升④无尿四、休克程度的估计：轻、中、重度休克的救治与护理一、紧急处理（一）处理休克的基本要求.全面检查2.保持呼吸道通畅3.测量中心静脉压4.保持有效血容量5.记录每小时尿量6.血容量治疗无效时，用血管扩张药降低周围阻力7.BPl,中心静脉压↑应使用强心药8.一般不采用收缩血管药物（二）补液问题：病人实际情况,生命体征改变,组织灌注情况与每小时尿量来决定。1．补液量与中心静脉压2．扩容剂应用：低右有短时间高渗透作用，能迅速推动占体重15%的细胞外液进入血管内，静滴500ml，提高血浓量1200ml，明显改善BP和尿量改善血液粘稠度，用药6h从尿中排出，同时改善了肾脏血液循环预防急性肾衰，用量15ML/KG，要做皮试，有过敏报道。（三）纠正酸碱平衡紊乱，碳酸氢钠主要是恢复有效循环血量，一般补液纠正后无需再输注，首次半小时一Ih滴入100—200ml过多过快→低血钙（四）应用血管活性药物：多巴胺、去甲肾、酚妥拉明、阿托品等。（五）改善呼吸的措施：①呼吸道通畅、辅助呼吸②限制液体的熟入，利尿等③使用抗生素，防肺内感染→肺功能进一步下降（六）急性肾衰防治：补足容量，BP恢复正常仍少尿→肾衰，给予利尿剂:白蛋白，速尿等。（七）休克患者肾上腺素皮质激素的应用，出血或感染性→激素→降低死亡率，地米，氢考。（八）DIC①治疗基础疾病②抗凝药物应用，加强综合性治疗措施（九）抗生素的应用：抵抗力匕少尿时剂量应减少，防积蓄中毒。（十）纳洛酮的应用，升高血压，推广使用。二、护理重点.严重休克应安置ICU监护室，室温22—28度，温度70%,保持通风，空气良好。.注意保温，高热者降温，以物理降温为好，应药物降温一出汗→加重休克.保持安静，防止意外损伤：有意识改变，因固定肢体，加床档防坠床等.严密监测BP等生命体征，BP是反映休克程度的一项重要指标，休克早期BP不降反而上升，不可用利血平否则造成严重后果。.在血容量补足基础上尽早采用血管活性药物，改善微循环，改善脉压，观尿量，BP.严密监测BP、心电、R、尿量、尿比重、酸碱度、意识、血气等变化、了解重要器管功能和体内代谢变化情况，早发现，早处理，早纠正。.为保证液体顺利输注，可采用留置针，安置深V导管等。公司印章管理制度一、目的公司印章是公司对内对外行使权力的标志，也是公司名称的法律体现，因此，必须对印章进行规范化、合理化的严格管理，以保证公司各项业务的正常运作，由公司指定专人负责管理。二、印章的种类1、公章，是按照政府规定，由主管部门批准刻制的代表公司权力的印章。2、专用章，为方便工作专门刻制的用于某种特定用途的印章，如：合同专用章、财务专用章、业务专用章、仓库签收章等。3、手章（签名章），是以公司法人代表名字刻制的用于公务的印章。三、印章的管理规定1、印章指定专人负责保管和使用，保管印章的地方（桌、柜等）要牢固加锁，印章使用后要及时收存。2、财务专用章由财务部负责保管，向银行备案的印章，应由财务部会计、总经办分别保管。3、印章要注意保养，防止碰撞，还要及时清洗，以保持印迹清晰。4、一般情况下不得将印章携出公司外使用，如确实因工作所需，则应由印章管理员携带印章到场盖章或监印。5、印章管理人员离职或调任时，须履行印章交接手续。四、公章刻制印章需本公司法人代表批准，并由印章管理专责人负责办理刻制并启用并交由专人进行保管。五、印章的使用1、使用任何的印章，需由相应负责人审核签字。为方便工作，总经理可授权印章管理专责人审核一般性事务用印。2、用印前印章管理人员须认真审核，明确了解用印的内容和目的，确认符合用印的手续后，在用印登记簿上逐项登记，方可盖章。3、对需要留存的材料，盖印后应留存一份立卷归档。4、不得在空白凭证、便笺上盖章。5、上报有关部门的文件资料，未经部门经理、总经理审签，不得盖章。6、以公司名义行文，未经总经理签发，不得盖章。7、按照合同会签制度的规定，所有合同和协议在会签手续齐全后方可盖菩章。8、各印章管理人员如出差，应把