呼吸机相关肺炎的最佳防控实践

呼吸机相关肺炎最佳防控实践

医院感染管理科苏丹霞定义呼吸机相关肺炎（Ventilator-associatedpneunomia,VAP)是指建立人工气道（气管切开/插管）同时接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾使用人工气道进行机械通气者。CentersforDiseaseControlandPrevention.NHSHmanual:patientsafetycomponentprotocols[EB/OL].[2012-03-05].VAP的疾病负担Meta分析1990~2004延长入住ICU日6.1天9篇有关死亡率的文献费用增加1~4万美元9篇有关死亡率的文献

归因死亡率15~50%VAP的发病率国内研究研究者调查年份场所数量发病率发病密度（%）(例/千机械通气日）宋海晶201033（全国）39.8150.36谢多双2007.1~2009.617（湖北）20.828.9TaoL.2004.9~2009.1270（上海）

20.8国际指南一致推荐的VAP预防控制措施措施WHOCDC/HICPACNICESHEA/IDSAERS/ESCMIDAPIC200220032008200820092009员工培训是是ⅠA是是感染监测是是ⅠB是ⅡA是是手卫生是是是是是是减少设备污染是是ⅠA是ⅠA是无创通气是Ⅱ是ⅢB是是尽早拔管是是Ⅱ是是是经口插管是ⅠB是是是床头抬高是是Ⅱ是是是是声门下分泌物吸引是是Ⅱ是是是是口腔卫生是Ⅱ是是ⅠA是是气囊压力至少20cm以上是是是避免胃膨胀

是

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VAP主要发生机制

VAP预防策略预防误吸减少消化道微生物定植一般预防(手卫生、目标性监测）使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除气囊压力应在20cmH20以上误吸预防----气囊管理床头抬高30-45度仰卧位是VAP的重要危险因素半卧位可有效预防VAP半卧位的度数是影响预防效果的重要因素

仰卧位是VAP的重要危险因素

气管内分泌物气管内分泌物时间依赖性胃、咽、气管微生物分离相同率

平均放射性计数30min300min

仰卧位组4154cpm298cpm2592cpm68%半卧位组954cpm103cpm216cpm32%仰卧位及其保持仰卧位的时间是胃内容物误吸的潜在危险因素半卧位可有效预防VAP1996年~2001年所有有关VAP预防的前瞻性对照研究显示：半卧位是由强烈证据支持的预防实践之一建议无禁忌的所有患者均应选择半卧位半卧位的度数是

影响预防效果的重要因素1995年~2007年有关体位对机械通气患者VAP发生率的随机对照临床试验meta分析显示：机械通气患者床头抬高15-30度对VAP预防没有效果多数没有观察到半卧位预防效果的，可能由于床头抬高度数没有达到要求所致提高半卧位的依从性APIC指南建议从以下五个方面做起：1、在患者床头的墙上张贴半卧位提醒海报2、对半卧位的依从性定期进行反馈3、将患者的床头抬高添加到患者的每日目标核查表中4、使用胶带在床头抬高45度处做上标记5、在ICU记录上标注床头抬高减少口腔粘膜上皮微生物定植口腔粘膜上皮细胞纤维连结素阻断革兰氏阴性杆菌定植机械通气患者纤维连接素被蛋白酶分解，革兰氏阴性杆菌容易粘附并定植做好口腔卫生建议使用消毒剂，不建议用抗菌药物口腔卫生的溶液目前推崇2%的氯己定最佳口腔卫生频率(APIC指南建议):使用消毒剂每2-4h进行1次口腔卫生每6h刷牙1次口腔卫生方法擦拭法：质量不高冲洗法：替代擦拭法刷牙：非常值得推荐消化道脱污染目前不推荐应激性溃疡防治药物（PPI，H2RA，硫糖铝）权衡利弊，慎重选择减少消化道微生物定植一般预防减少设备污染手卫生无创通气尽早拔管每日评估员工培训目标监测减少设备污染呼吸机外置回路：呼吸机螺纹管湿化器积液杯雾化器气囊复苏器设备污染呼吸机使用24h后30个呼吸机管道冷凝水检测结果冷凝水形成速度平均30ml/h（10-60ml/h)细菌产生速度2×105cfu/ml/24h检出菌与使用患者痰培养一致设备污染14例ICU患者51份标本检测结果气囊复苏器部位细菌检出率外表100%进出口96.10%内部11.80%检出菌与使用患者痰培养98%一致结果提示呼吸机外置回路以及机械通气过程中产生的冷凝水细菌污染非常严重。正常情况下，人体下呼吸道被认为是无菌体腔，如果呼吸机外置回路以及