《医院处方点评管理规范试行》内容解读

《医院处方点评管理规范试行》内容解读

2010年2月10日，卫生部正式发布了《医院处方优化管理规范（试行）》（以下简称“评估规范”）。这是《处方管理办法》的实施标准。为更好地实施处方评级规范，本文从以下几个方面进行了探讨。1规范处方点评工作《点评规范》共6章27条,1个附件。第1章“总则”共4条,主要阐述了制定本《点评规范》的依据、处方点评的内容、意义及重要性。第2章“组织管理”共4条,明确了处方点评的管理机构、协调科室、负责具体工作的部门及人员应具备的专业技术职务资格。第3章“处方点评的实施”共6条,对抽取的处方和病历数量做了规定,指出按照《处方点评工作表》进行工作,并建立专项处方点评制度及点评结果的处理办法。第4章“处方点评的结果”共5条,是该规范的核心部分,明确指出处方点评结果的分类及分类细则。第5章“应用与持续改进”共4条,指出点评的结果纳入考核指标体系,建立相关的奖惩制度,促使落实质量改进。第6章“监督管理”共4条,明确了点评工作的监督机构,并指出医院、医师及药师失职造成损害的应予处罚。2评估规范的特点2.1用药质量的评价《点评规范》中第1章第2条给出处方点评的定义:根据相关法规、技术规范,对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价,发现存在或潜在的问题,制定并实施干预和改进措施,促进临床药物合理应用的过程。重点指出处方点评的内容,包括处方书写的规范性和药物临床应用的适宜性两个方面,其中的适宜性列举了几个用药过程中易发生的几类不适宜情况,便于理解;并指出处方点评的最终环节是实施干预和改进措施。2.2药品处方点评工作对于医院处方点评工作具有重要作用《点评规范》的核心内容就是如何进行处方点评,对处方点评制定的依据、定义、内容、范围、意义、管理机构、工作小组成员及任职资格、处方抽样方法和抽样率、点评结果的分类和处理均有详细规定,使得医院处方点评工作更为具体,对不规范处方的开具起到很好的约束作用,对合理使用药品也起到了积极的作用,使得处方管理有“章”可循、有“法”可依,有助于减少药疗纠纷。2.3用药部门负责处方点评“建立由多学科专家组成的处方点评专家组,为处方点评工作提供专业技术咨询”(第2章第6条),这一举措对处方点评的工作有着非凡的意义,为《点评规范》的亮点之一。药学部门负责处方点评的具体工作(第2章第7条),对于药学人员来说,虽然其药品的各种相关知识较为完整,但对于临床医学、临床微生物学、影像学等知识存在局限性。当面对一个较为疑难的患者时,需要各交叉学科的分析,药学人员此时则需要综合考虑这些因素,才能正确判断用药的适宜性,为患者提供合理的、个体化的、科学的给药方案。同时,还需医疗管理部门协调处理各学科部门之间的关系,最终能很快应用于患者,对发现的问题能及时解决。2.4投资专业评估员工素质为《点评规范》的亮点之二。只有具有一定工作年限的人员才有资格取得中级以上的药学专业技术职务任职资格,同时也具有了一定的工作经验。只有同时具备了丰富的经验知识和资格,才能提高点评工作的质量,促进工作效率。因此,点评成员必须同时具备以上2个条件。对于药学人员来说,有了更高更严的要求,药师观念与职责应全面转变;对于医院的临床药学工作也间接地提高了层次,工作重点要适应时代的要求;对于药学新型人才的培养迫在眉睫,对于专职临床药师的培养也刻不容缓,药学部门工作应尽快转型。2.5工作重点和内容专项处方点评为新的点评工作内容(第3章第11条),是《点评规范》的亮点之三。工作重点是针对用药现状和存在的问题,确定点评的范围和内容,对特定的药物或特定疾病药物的使用情况进行处方点评。这一规定使得点评工作更有针对性,各医院可以根据本院用药存在的问题,有针对性地进行点评和干预,以促进合理用药,提高药物治疗水平。2.6不规范处方、用药不适宜处方、超常处方及超常处方分类《点评规范》将处方点评结果分为合理处方和不合理处方,将不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方,并分别对3种情况的分类进行了详细规定。其中对超常处方的判定,列举了4种情况,较《处方管理办法》清晰明确,使不合理处方的划分有了详细的标准,加强了点评工作的可操作性。2.7量和用药合理性为《点评规范》的亮点之四。医师作为处方的重要使用人,对处方书写的质量和用药合理性起着决定性作用。只有加强监督力度,进行有效的行政与技术干预措施,通过考核体系和奖惩制度这些手段,同时进行合理用药教育,才能更好地对规范处方行为起到约束作用,从源头上减少不合理处方比率。2.8干预措施及其救济《点评规范》第6章第26条明确指出:“药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的,医院应当采取教育培训、批评等措施;对患者造成严重损害的,卫生行政部门应当依法给予相应处罚”。该项内容保留了药师对处方调剂责任失误应予处罚的规定,不同的是,明确增加了药师对不合理用药干预失误的处罚内容,对药师的责任心、服务意识和专业水平有了更高的要求,只有加强自身的整体素质,才能适应当前高要求的工作。2.9增加了表的内容,增强了主表功能与《处方管理办法》中的3个处方评价表相比,处方点评表简洁了很多,删除了原来多项内容,综合成一个表格,增加了处方医师、审核调配药师、核对发药药师、是否合理及存在问题代码4项内容,只列出了14项,虽然合理性一项需判断的内容很多,但表的排列一目了然,增强了点评工作的可操作性和实用性。3执行中的困难3.1现有用药流程和处方不规范的问题《点评规范》第3章第10条规定:“病房(区)用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据,实施综合点评,点评表格由医院根据本院实际情况自行制定”。该规定对病区医嘱单综合点评的内容和标准依然没有明确。有报道,病区医嘱单纳入处方管理是难点。在实际工作中,点评人员必然会参照《点评规范》中的相关内容进行点评,这样会存在一定的问题。第一,抽查对象不明确,患者住院病历分为正在住院患者的运行病历和已出院上架的归档病历,抽查对象存在以谁为主的问题。倘若抽查归档病历,现在多采用回顾性分析,发现用药问题不能马上反馈到临床;倘若是运行病历,则需点评人员下病区进行抽查,可能会影响诊疗活动;倘若两者兼顾,工作量可能加大且重复。第二,病历中医嘱单并非专供医师开具用药医嘱,还有其他护理内容,同时与病历一起管理,不能称为处方的统一管理。其简单的内容和格式也无法完全对规范性进行点评,从医嘱单无法看出药师是否进行过审核等。第三,按照点评表设计表格时,处方金额、审核调配和核对发药签名无法实现。对于存在问题代码,用药不适宜性和超常处方可以套用,而不规范处方只能对新生儿、婴幼儿年龄,药品规范名称,药品的剂量、规格、数量、单位,用法、用量不规范4项进行点评。总之,病区医嘱单的点评是继门急诊处方外的另一重要点评对象,其点评方法和内容还应继续探讨,有待于完善和细化,填补这一空白,做好病区点评工作。3.2专科临床医生是否需进入专科临床医生培养区根据定义,对特定的药物或特定疾病药物的使用情况进行的处方点评,是否可以认为点评时由病区的专职临床药师担任更合适?因为专职临床药师对本病区的特定疾病和特定药品(专科用药)更为熟悉,更了解用药状况,容易发现问题,并可及时反馈给临床医师进行更正,达到安全用药的目的。3.3医院患者其他毒、麻、精神药品处方毒、麻、精神药品在临床应用也有一定的比例,在流通和使用环节中存在很多问题,如超剂量使用、住院患者备用等,需要加强管理和监督,《点评规范》中第4章第17条第13项对毒、麻、精神药品处方的规定很简单,仅划分在不规范处方内,鉴于其用途的特殊性,是否该做专项点评?而且其抽查数量是在1‰内,还是在1‰之外另做点评,点评内容是否也同门急诊处方一样不很明确,还有待探讨。3.4用药不合理也无理由第4章第18条第4项认为,无正当理由不首选国家基本药物的也属于用药不适宜的情况,但“无正当理由”的内涵广泛,国家基本药物目录的出台并没有对其使用范围做出明确的规定,因此,不好界定和判断。3.5联合用药不适宜之情形第18条用药不适宜处方判定项中“重复给药的(第7项)”和“有配伍禁忌或者不良相互作用的(第8项)”是否都属于“联合用药不适宜的(第6项)”情况之列;第19条超常处方判定项下“无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的(第4项)”是否和“重复用药”相似,而“无适应证用药”是否和“适应证不适宜的”及“遴选的药品不适宜的”的情况有交叉类似的地方,这些情况在实际工作中,会给点评人员造成判断上的混淆,也会因个人的理解不同而形成误差。3.6药品不适宜的评价标准附件点评表后的注释中,第2点“存在问题代码”中的代码没有明确的区分开来。如在点评表中最后一项输入代码为“1-2”,则对应有3个不同分类的情况,在不规范处方项下表示的是:“医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的”;而在用药不适宜处方项下表示的是:“遴选的药品不适宜的”;在超常处方项下表示的是:“无正当理由开具高价药的”,在输入和统计上会带来错误,建议将不规范处方项前一位代码定为“1”,其项下依次为“1-1”、“1-2”、“1-3”等,将用药不适宜处方代码定为“2”,其项下依次为“2-1”、“2-2”、“2-3”等,将超常处方代码定为“3”,其项下依次为“3-1”、“3-2”等,这样在输入代码时,既不会混淆,也不会出现统计错误,一目了然,便于工作。4评价标准不统一,缺乏评价标准《点评规范》的出台,在很大