呼吸道感染的现状及检测进展(苍松书屋)课件

呼吸道感染的现状及检测进展呼吸道感染的现状及检测进展呼吸道感染概述呼吸道感染诊断的临床需求常见呼吸道感染病原体病原学诊断的临床应用内容技术研究呼吸道感染概述内容技术研究呼吸道感染概述技术研究呼吸道感染概述技术研究呼吸道感染概述什么是呼吸道感染？包括鼻、咽、喉、气管、支气管及肺部的感染性炎症以喉为界：上呼吸道感染，下呼吸道感染4技术研究呼吸道感染概述什么是呼吸道感染？4技术研究呼吸道感染概述大多数呼吸道感染，是上呼吸道感染

高门上呼吸道感染:主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。临床表现：流鼻涕，咽炎，头痛,

咳嗽下呼吸道感染:发烧,咳嗽,呼吸困难,胸痛,

毛细支气管炎,

肺炎诊率，高住院率

技术研究呼吸道感染概述大多数呼吸道感染，是上呼吸道感染技术研究呼吸道感染相关疾病上呼吸道感染（URTI）普通感冒（急性鼻咽炎）：鼻病毒等，鼻部卡他症状为主，全年发病流行性感冒：多为流感病毒引起，起病急，高热，季节性强11-3月疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒引起，高热，咽痛，呕吐，夏秋高发咽结合膜热：腺病毒引起，高热，咽痛，眼部刺痛，肠道症状，秋冬高发扁桃体炎：溶血性链球菌感染为主，咽喉痛，吞咽困难，发热，冬春高发上呼吸道感染起病急，病程较短；一般病情轻，通常自限；预后良好。6技术研究呼吸道感染相关疾病上呼吸道感染（URTI）上呼吸道感染起病急呼吸道感染相关疾病下呼吸道感染（LRTI）急性支气管炎、小儿细支气管等；涉及实质组织的感染，肺炎，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)以及支气管扩张急性加重(AEB)下呼吸道感染多重症，死亡率高，预后差下呼吸道感染多重症，死亡率高，预后差7技术研究呼吸道感染相关疾病下呼吸道感染（LRTI）7技术研究肺炎的分类及诊断解剖分类：大叶性肺炎（肺泡性肺炎），小叶性肺炎（支气管肺炎），间质性肺炎病原体分类：病毒性肺炎，细菌性肺炎，支原体肺炎，衣原体肺炎，真菌性肺炎患病环境分类：社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP)医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP)

诊断程序确定肺炎——指南、共识诊断标准评估严重程度——门诊，住院，ICU治疗确定病原体——指导治疗8技术研究肺炎的分类及诊断解剖分类：大叶性肺炎（肺泡性肺炎），小叶性肺呼吸道感染相关疾病不同类型病原体肺炎的临床表现可能病原体

临床特征细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿性哕音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布支原体、衣原体年龄<60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞<10×109/L，影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白缅胞正常或减低，降钙素原(PCT)<0.1ug/L，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）9技术研究呼吸道感染相关疾病不同类型病原体肺炎的临床表现可能病原体呼吸道感染诊断的目标性治疗疾病/病原体药物时效预后流感/FluA,

B金刚烷胺，奥司他韦出现症状后48小时内有基础疾病，老年人预后差毛细支气管肺炎/RSV利巴韦林喷雾重症腺病毒肺炎/腺病毒丙球蛋白7~8天后可出现并发症，如心衰，预后差支原体肺炎/肺炎支原体大环内酯类（儿童首选）/多西环素疗程2~3周军团肺炎/嗜肺军团菌大环内酯类，可联用利福平巨细胞肺炎/巨细胞病毒更昔洛韦技术研究呼吸道感染诊断的目标性治疗疾病/病原体药物时效预后流感/Fl呼吸道感染诊断的临床需求技术研究呼吸道感染诊断的临床需求技术研究临床现状发病

急性呼吸道感染据我国各类感染首位呼吸道感染居我国院感首位肺炎在我国发病率高，在各种致死病因中居前5位肺炎是我国5岁以下儿童的发病数及死亡数均居疾病之首肺炎是我国65岁以上老年人疾病死亡的首位临床病程迁延、并发症增多，治疗失败检测项目有限，病原学循证资料有限抗生素滥用治疗不足与治疗过度，患者及医疗机构负担重技术研究临床现状发病技术研究病原学检测的临床意义预防和控制传染性疾病：

提示地区性、季节性、爆发性传染病疾病诊断：

早期诊断，特异诊断，鉴别诊断，病情及预后评估提高治疗效率：目标性治疗，指导临床合理用药

减少合并症，提高重症感染的诊治成功率流行病学回顾性：为经验性治疗提供依据13技术研究病原学检测的临床意义预防和控制传染性疾病：13技术研究呼吸道感染诊断的临床需求临床需求时间迅速：能够在开始治疗前出结果基层诊疗：操作简便，价格合理区分定植菌和实际感染检测对象门诊：初次治疗失败，

群居发病（隔离传染患者）住院：临床症状不够典型常规检查结果无指向性

重症/ICU技术研究呼吸道感染诊断的临床需求临床需求技术研究呼吸道疾病现状儿科最常见疾病流感高发季节90%门诊病人60~70%

住院25%15技术研究呼吸道疾病现状儿科最常见疾病流感高发季节90%门诊病人住院为什么要早期全面检测呼吸道病原体治疗针对性强，预后取决于种类病毒治疗有时效性避免抗生素的滥用及病毒传染病毒自限，检测意义不大？技术研究为什么要早期全面检测呼吸道病原体治疗针对性强，预后取决于种类常见呼吸道病原体技术研究常见呼吸道病原体技术研究常见呼吸道病原体不同发病地点病原体谱存在差异美国感染病学会/美国胸科协会成人社区获得性肺炎诊断治疗指南（2007）18技术研究常见呼吸道病原体不同发病地点病原体谱存在差异美国感染病学会/不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱（1）

根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原病毒是婴幼儿CAP常见病原，也是儿童CAP病原学区别于成人的重要特征，病毒病原的重要性随年龄增长而下降。年幼儿CAP50％由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体感染所致。呼吸道合胞病毒是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒1-3和流感病毒A/B。肺炎链球菌是儿童CAP最常见细菌病原。19技术研究不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱（1）19技术研究不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱（2）

根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1～3岁婴幼儿中亦不少见。肺炎衣原体多见于学龄期和青少年。此外，嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。年龄越小，越易发生混合感染，婴幼儿常见有病毒/细菌、病毒/病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。20技术研究不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱（2）20技术研究不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱28天~3月龄病原种类常见病原少见病原细菌肺炎链球菌非发酵革兰氏阴性菌大肠埃希菌百日咳杆菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌(b型、不定型）金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌非典型病沙眼衣原体病毒呼吸道合胞病毒巨细胞病毒副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)流感病毒(A型、B型)腺病毒人类偏肺病毒儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)21技术研究不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱28天~3月龄病原种类常不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱＞3月龄～5岁病原种类常见病原少见病原细菌肺炎链球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌(b型、不定型）大肠埃希菌卡他莫拉菌结核分枝杆菌金黄色葡萄球菌非典型病肺炎支原体嗜肺军团菌肺炎衣原体病毒呼吸道合胞病毒鼻病毒腺病毒人类偏肺病毒副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)肠道病毒流感病毒(A型、B型)人禽流感病毒新型冠状病毒EB病毒麻疹病毒儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)22技术研究不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱＞3月龄～5岁病原种类常不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱5~15岁龄病原种类常见病原少见病原细菌肺炎链球菌化脓性链球菌金黄色葡萄球菌结核分枝杆菌流感嗜血杆菌(b型、不定型）非典型病肺炎支原体嗜肺军团菌肺炎衣原体病毒流感病毒(A型、B型)腺病毒EB病毒新型冠状病毒人禽流感病毒儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)23技术研究不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱5~15岁龄病原种类常见病原学诊断的临床应用24技术研究病原学诊断的临床应用24技术研究病原体的检测方法抗原检测微生物检测系统间接免疫荧光马赛克组合多重核酸检测25技术研究病原体的检测方法抗原检测微生物检测系统间接免疫荧光马赛克组合呼吸道病原体检测方法特异性抗体检测病毒抗原的测定细菌培养和药敏分子生物学优点缺点病毒分离培养特异性高，金标准

耗时，敏感性低，技术要求高监测耐药情况

样本易污染，结果影响大感染证据，检测快速敏感性低，不能区分污染/定植受抗体动力学影响早期诊断，特异及敏感性高敏感性高，检测快速实验室条件要求高，不宜推广26技术研究呼吸道病原体检测方法特异性抗体检测病毒抗原的测定细菌培养和血清诊断血清学IFAELISA补体结合实验凝集法血凝抑制优点特异性高大样本量检测早期诊断敏感操作简便缺点假阴性假阳性不特异不能指示现症感染不特异部分病毒适用IgGIgAIgM27技术研究血清诊断血清学IFAELISA补体结合实验凝集法血凝抑免疫动力学病原体潜伏期IgM出现时间持续时间肺炎支原体14~21天一周左右3~6个月流感病毒（A&B）1~7天一周左右2~3个月呼吸道和胞病毒3~7天一周左右2~3个月腺病毒2~14天一周左右2~3个月肺炎衣原体~30天2~3周左右2~6个月嗜肺军团菌2~10天一周左右3~6个月28技术研究免疫动力学病原体潜伏期IgM出现时间持续时间肺炎支原体14~间接免疫荧光（IFA）原理病原体涂片：细菌、真菌、弓形体和寄生虫病原体感染细胞：病毒、支原体和衣原体等冰冻组织切片：寄生虫载片包被有抗原的基质特异抗体荧光标记的抗人IgM抗体包被基质29技术研究间接免疫荧光（IFA）原理病原体涂片：细菌、真菌、弓形体和寄间接免疫荧光法检测的优势标准化高效率高特异性技术成熟，重复性好，可自动化

适用范围广基质制备：无生化提纯步骤，抗原接近真实三维构象标准判读：典型荧光模式，避免非特异荧光干扰基质组合：同步完成多种疑似病原体鉴别诊断成本节省：同次操作即可获得多个结果检测简易，取材方便30技术研究间接免疫荧光法检测的优势标准化高效率高特异性技术成熟，重复性急性呼吸道感染住院患儿多种病原感染调查总检测样本(例)316病原体未检出样本（例，%）152(48.1)病原体检出样本（例，%）164(51.9)病原体检出样本例数%占比单项感染5030.5混合感染11469.5混合感染，两项病原体5231.7混合感染，三项病原体3722.6混合感染，四项病原体148.5混合感染，五项病原体95.5混合感染，六项病原体21.2Dan,Peng,etal."Multipathogeninfectionsinhospitalizedchildrenwithacuterespiratoryinfections."VirologyJournal6.1(2009):1-7.混合感染并不少见31技术研究急性呼吸道感染住院患儿多种病原感染调查总检测样本(例)3406例呼吸道感染患者血清呼吸道病毒IgM抗体检测结果分析不同年龄组呼吸道病毒IgM抗体检测结果比较[例数，（%）]年龄(岁)例数RSVADVCOXRVEBVCMVVZVECHOIFV-AIFV-B0~20548(15)8(15)2(4)5(9)1(2)5(9)1(2)5(9)20*(37)12(22)21~407314(19)6(8)6(8)4(5)4(5)10(14)2(3)6(8)12(16)11(15)41~6014014(10)13(9)6(4)11(8)6(4)17(12)9(6)7(5)13(9)10(7)>6113911(8)7(5)5(4)12(9)4(3)11(8)2(1)4(3)17(12)17(12)合计40647(12)34(8)19(5)32(8)15(4)43(11)14(3)22(5)62(15)50(12)注：与其他三个年龄组比较，﹡P<0.01杨俊玲，赵凤莲等，临床内科杂志.2010,27(3):196-197急性上呼吸道疾病和大部分的下呼吸道疾病是由细菌以外的病原引起，其中以呼吸道病毒最常见32技术研究406例呼吸道感染患者血清呼吸道病毒IgM抗体检测结果分析不呼吸道感染患者军团菌抗体水平调查1554份不明原因呼吸道感染病人血清军团菌抗体水平检测结果菌型抗体滴度(1:)抗体滴度阳性率（%）<448163264128Lp115410.06Lp2154310.00Lp31519833610.46Lp4153631110.06Lp5152118110.13Lp6106711491916325166.74Lm143616272727412.07王刚毅，陈悦等，ChinJDisControlPrev2005Feb;9(1)在我国流行的LP血清型并不仅是Lp133技术研究呼吸道感染患者军团菌抗体水平调查1554份不明原因呼吸道感染肺炎是全球5岁以下儿童死亡的首要病因腹泻疟疾创伤其他功能紊乱早产并发症分娩并发症肺炎18.3%据WHO最新统计：肺炎是全世界儿童因感染导致死亡最主要的单一原因[1]2015年肺炎造成了大约922,000名儿童的死亡[1]全球每年有156,000,000例儿童患肺炎[2][1]/mediacentre/factsheets/fs331/en/[2]OlliRuuskanen,etal.lancet.2011,377:1264-75.[3]LiLiu,etal.thelancet.2012,379:2151-61.全球5岁以下儿童死亡病因[3]34技术研究肺炎是全球5岁以下儿童死亡的首要病因腹泻疟疾创伤其他早产分娩根据结构分类010203实质性肺炎间质性肺炎根据患病环境分类CAP(社区获得性肺炎)HAP(院内获得性肺炎)根据病因分类感染性（细菌、病毒、真菌）非感染性（理化因素、变态反应）肺炎的分类35技术研究根据结构分类010203实质性肺炎根据患病环境分类CA肺炎常见病原体细菌病毒真菌支原体立克次体寄生虫36技术研究肺炎常见病原体细菌病毒真菌支原体立克次体寄生虫36技术研究[4]2007美国成人社区获得性肺炎管理指南[5]占扬清.成人社区获得性肺炎的病毒病原学及临床特征分析[D].广州医学院,2010.[6]曹彬,谷丽,王辰.病毒性肺炎:理解和困惑[A].呼吸与危重症医学（2010-2011）[C].2011;8.细菌病毒CAP病原谱已经变化滥用抗生素病原体演变检测手段改进……临床上，病毒性肺炎长期被忽视病毒检测技术普及度低缺少安全、有效抗病毒药物肺炎的致病原已发生变迁37技术研究[4]2007美国成人社区获得性肺炎管理指南细菌病毒CAP[7]SeemaJain,etal.Children.[J]NEnglJMed2015;372:835-45.美国CDC对2010~2012年的2358名年龄中位数为2岁患儿的一项研究显示：感染CAP的儿童中，感染病毒的可能性远远高于感染细菌（73%vs15%）社区肺炎流行病学（EPIC）研究38技术研究[7]SeemaJain,etal.Childre[2]Viralpneumonia.OlliRuuskanenetal.Lancet2011;377:1264–75儿童病毒性肺炎病原分布9项儿童CAP研究(共4297例)通过PCR方法诊断病毒性肺炎。其中,7项研究在发达国家进行,2项研究在发展中国家[2]。11%呼吸道合胞病毒10%流感病毒8%副流感病毒3%腺病毒39技术研究[2]Viralpneumonia.OlliRuu我国儿童病毒性肺炎病原体分布与国际上大体相当。[8]陈慧中.病毒在儿童CAP中的病原地位.中国实用儿科杂志.2012,27(4):241-244.合胞病毒（RSV）流感病毒（IAV）腺病毒（ADV）副流感病毒（PIV）疱疹病毒（HSV）30%23.6-46.3%8.4-9.2%3.0-8.0%1.3-1.7%儿童病毒性肺炎病原分布40技术研究我国儿童病毒性肺炎病原体分布与国际上大体相当。[8]陈慧中病毒和细菌的共同感染儿童CAP病例中病毒-细菌混合感染高达45%,最常见的是肺炎链球菌和呼吸道病毒的共同感染，如肺炎链球菌和流感病毒的共同感染[6]通过重新评价1918年、1957年、1968年流感大流行资料,发现流行期间大多数死亡病例可能是由于继发的细菌感染[9]研究显示混合感染能诱导更严重的炎症反应,临床表现比单独的细菌和单独的病毒感染严重[6]123[6]曹彬,谷丽,王辰.病毒性肺炎:理解和困惑[A].呼吸与危重症医学（2010-2011）[C].2011;8.[9]MorensDM.JInfectDis,2008,198:962一970.41技术研究病毒和细菌的共同感染儿童CAP病例中病毒-细菌混合感染呼吸道病原学诊断方法1.胸部X片2.病原培养分离3.免疫学特异性抗体检测5.核酸检测6.血常规经验认为间质肺浸润提示病毒型感染肺泡性浸润提示细菌感染实际上X片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感下呼吸道样本采集太困难，被污染概率太大并且病毒感染低水平下不易检出受抗体动力学影响准确率、耗时比传统方法提升不少但因价格原因，很多医院无法配备单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异4.抗原检测采样技术要求高，样本处理繁琐，对结果影响较大42技术研究呼吸道病原学诊断方法1.胸部X片2.病原培养分离3.免通过C-反应蛋白（CRP）值判断肺炎CRP是一种应激蛋白，它可与肺炎球菌中的C-多糖反应产生一种复合体。当组织损伤或发生急性炎症时，白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）会刺激肝脏产生CRP。血清中高水平的CRP值可反映急性呼吸道感染向重症进展的风险。单纯依靠CRP值判断的价值和显著性是有限的，仅可作为临床辅助判断CAP的手段。中国CDC联合兰州大学、甘肃中医药大学、南京医科大学进行的一项临床研究（涉及862名住院急性呼吸道感染儿童）显示[12]：CRP增高与重症细菌性肺炎有关联（P＜0.05），

但不能反映病毒性感染（P＞0.05）；CRP诊断细菌性肺炎的假阴性率为86.61%，专属度为76.20%CRP高值水平仅可辅助判断病情向重症进展的

风险不能单独作为CAP的诊断标准表I.CRP值与多因素关联度分析[12]JianjunWu,etal.EXPERIMENTALANDTHERAPEUTICMEDICINE.2015,10:175-180,43技术研究通过C-反应蛋白（CRP）值判断肺炎CRP是一种应激蛋白，它肺炎病原学诊断仍是难题中国：20-60%CAP病例无法做出病原学诊断[8]美国：65-85%住院患者没有明确的病原学信息[15][8]陈慧中.病毒在儿童CAP中的病原地位.中国实用儿科杂志.2012,27(4):241-244.[15]LeeKH,etal.Evolution,Medicine,andPublicHealth.2016,95-10920-60%65-85%44技术研究肺炎病原学诊断仍是难题中国：20-60%CAP病例无法做出病2009甲型H1N1流感流行期间

北京急性呼吸道感染儿童常见呼吸道病毒的研究

病毒总检出率RSVPIV1型PIV

2型PIV

3型人博卡病毒腺病毒39.0%9.8%8.2%0.5%3.9%2.7%13.9%甲流期间引起儿童急性呼吸道感染的病原体组成王婷婷，钱渊等，中国循证儿科杂志，2012，7(1)45技术研究2009甲型H1N1流感流行期间

北京急性呼吸道感染儿童常见几种儿童常见病原体肺炎的特点病原体临床表现体征胸片辅助检查RSV咳嗽喘息，中毒症状轻，低热或无热呼气相哮鸣音、细湿罗音肺充气过度白细胞不高、CRP正常葡萄球菌高热、中毒症状重、进展迅速细湿罗音、皮肤红色皮疹变化快、表现多、恢复慢白细胞及CRP明显增高支原体体温高,咳嗽重,其他系统不明显变化明显且表现各异白细胞正常、CRP可增高腺病毒高热、中毒症状、喘憋,易合并心肌炎出现晚、可有实变体征改变较早，片状阴影可正常当临床表现及病史不足以诊断或初次治疗无效，应考虑特定病原体检测46技术研究几种儿童常见病原体肺炎的特点病原体临床表现体征胸片辅助检查R儿童血清肺炎支原体抗体IgM两种检测方法比较

疑似肺炎支原体感染的儿童患者90例，采ELISA和间接免疫荧光法进行血清肺炎支原体抗体IgM检测，临床确诊66例。所用标准如下：灵敏度特异度阳性预测阴性预测假阳性率假阴性率诊断符合率ELISA98.5%70.8%90.3%94.4%29.2%1.5%91.1%IFA84.8%100%100%70.6%015.2%88.9%（1）发热呈弛张热或不规则热；刺激性咳嗽，咳非脓性痰，偶带血丝（2）年长儿常有咽痛、头痛、胸痛，口腔溃疡及皮疹；婴儿表现为呼吸困难，喘憋（3）全身症状比体征明显，肺部体征不典型而胸片炎症表现显著，