小儿腹泻的处理-课件

小儿腹泻的鉴别和初步处理

1小儿腹泻的鉴别和初步处理

1定义小儿腹泻，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6个月-2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。2定义小儿腹泻，或称腹泻病，是一组由多病感染性

腹泻病

非感染性

肠炎痢疾霍乱食饵性腹泻症状性腹泻病过敏性腹泻病其他病毒细菌真菌寄生虫3感染性肠炎食饵性腹泻病毒3腹泻的易感因素婴幼儿消化功能未成熟胃肠道负担重机体防御功能差肠道菌群失调人工喂养4腹泻的易感因素婴幼儿消化功能未成熟4主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。1.病毒感染:

轮状病毒（Rotavirus），NorwalkV、ECHOV、coxsackieV，冠状病毒、星状病毒等，病毒腹泻发生在秋冬季节。(一)感染因素病因肠道内感染5主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。1.病毒感染:(一)感2.细菌感染－夏季多见(1)致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组a.致病性大肠杆菌（EPEC）b.产毒性大肠杆菌（ETEC）c.侵袭性大肠杆菌（EIEC）d.出血性大肠杆菌（EHEC）e.粘附－集聚性大肠杆菌（EAEC）(2)空肠弯曲菌(3)耶尔森氏菌(4)其他：变形杆菌、金葡菌等62.细菌感染－夏季多见(1)致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生虫：

蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫

肠道外感染中耳炎、上感、肺炎等73.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生虫：肠道外感染7(二)、非感染因素喂养不当过敏性腹泻原发性或继发性双糖酶缺乏气候因素饮食因素过冷过热8(二)、非感染因素喂养不当过敏性腹泻原发性或继发性双糖分泌型－肠腔内电解质分泌过多渗出型－炎症所致的液体大量渗出渗透型－肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质肠道功能异常－肠道运动功能异常

发病机制9分泌型－肠腔内电解质分泌过多发病机制91010111112121.病毒性肠炎（轮状病毒）一、感染性腹泻131.病毒性肠炎一、13（1）病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞细胞变性、坏死、脱落吸收功能障碍（2）继发性十二指肠双糖酶活力降低消化不全产物积滞肠腔渗透性腹泻。（3）载体减少上皮细胞钠转运功能障碍水、电解质进一步丧失临床上以水样便为特征。14（1）病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞细胞变性、坏死、脱落病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制粘膜受累、绒毛破坏绒毛缩短微绒毛肿胀、紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶联转运障碍糖、脂肪吸收减少1分子乳糖－6分子乳酸渗透压增加水样腹泻15病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制粘膜受累、绒毛破坏绒毛缩短双糖

ETEC所致腹泻，由于病原菌不侵入肠上皮细胞，故肠上皮细胞无充血坏死，对钠和糖的偶联转运不受影响，双糖酶活性不受影响，而是以肠腺分泌增加为主，称分泌性腹泻，大便呈水样、蛋花汤样，无红细胞、白细胞。2、细菌性肠炎病原菌不同，发病机理不同（1）肠毒素性肠炎以ETEC为例16ETEC所致腹泻，由于病原菌不侵入肠上皮细2、细菌性肠炎ETEC在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖不耐热肠毒素（LT）肠毒素耐热肠毒素（ST）激活激活腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶细胞内ATPcAMPGPTcGMP抑制小肠吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌大量水样便肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度17ETEC在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁（2）侵袭性肠炎：细菌直接侵袭肠粘膜组织，使粘膜发生炎症改变，充血、水肿、炎细胞浸润引起渗出和溃疡，称为渗出性腹泻，临床上以粘液血便为特征，大便镜检见大量红细胞、白细胞。如EIEC，空肠弯曲菌、鼠伤寒等18（2）侵袭性肠炎：18消化过程障碍食物积滞小肠－胃酸度下降（二）非感染性腹泻发酵腐败

肠腔内渗透压增高临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。食物质、量不当细菌上移并繁殖内源性感染分解食物有机酸（乳酸、乙酸）胺类肠蠕动增加肝解毒功能不全毒素进入血循环中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒19消化过程障碍食物积滞小肠－胃酸度下降（二）发酵腐败

急性腹泻（病程＜2周）一、腹泻的共同临床表现（1）轻型腹泻1.多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起。2.胃肠道症状:大便<10次／日，量不多稀便或蛋花汤样，大便镜检大量脂肪球。

3.无明显脱水及全身中毒症状。临床表现20急性腹泻（病程＜2周）临床表现20（2）重型腹泻1.多由肠道内感染所致2.全身中毒症状明显3.胃肠道症状明显，纳差、呕吐、大便>10次／日

数十次，大便蛋花汤样、水样、少许粘液或血便。4.伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。5、大便检查：可见脂肪球、白细胞。21（2）重型腹泻21迁延性腹泻（病程2周～2个月）慢性腹泻（病程2个月以上）

病因:感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、营养不良等

发病机制:

消化功能障碍、粘膜损害、免疫功能低下、菌群失调。22迁延性腹泻（病程2周～2个月）22脱水程度表现程度失水量神态眼眶前囟皮肤弹性口唇粘膜眼泪尿量休克轻度脱水（50ml/kg）精神稍差,略有烦躁不安稍凹陷稍差略干燥有稍少无中度脱水（50～100ml/kg）精神萎靡，烦躁不安明显凹陷差干燥少明显减少无重度脱水（100～120ml/kg）昏睡，昏迷深陷极差极干燥无极少或无有23脱水程度表现程度失水量神态眼眶皮肤弹性口唇粘膜指患儿现存体液渗透压的改变

等渗脱水：水与电解质等比例损失血钠：130－150mmol/L主要是细胞外液丢失此类型脱水临床最多见脱水性质24指患儿现存体液渗透压的改变脱水性质24低渗脱水

失钠＞失水血钠＜130mmol/L细胞外细胞内渗透压低脑细胞水肿

易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状多见于营养不良儿伴腹泻25低渗脱水25高渗性脱水

失水＞失Na＋血清钠＞150mmol/L

抗利尿激素分泌增多外内

水

渗透压高口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状。脑细胞脱水26高渗性脱水口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状。脑细胞脱水26代谢性酸中毒1、腹泻丢失大量碱性物质；2、进食少，脂肪氧化、酮体增多；3、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积；4、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。原因：27代谢性酸中毒1、腹泻丢失大量碱性物质；原因：27临床表现根据CO2-CP分轻、中、重三度

18－1313-9<9mmol/L

呼吸稍快深快呼气凉酮味口唇樱红色精神神萎烦躁消化恶心呕吐28临床表现根据CO2-CP分轻、中、重三度2原因：1、进食少，钾摄入量不足.2、呕吐、腹泻丢失大量钾.3、血钾被稀释.4、钾向细胞内转移.5、利尿后排钾.6、糖原合成消耗钾血钾<3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L)低钾血症29低钾血症29由于摄入少，吸收不良，体内钙、镁减少多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。主要表现为手足搐搦和惊厥。低钙、低镁血症30由于摄入少，吸收不良，体内钙、镁减少低二、几种特殊类型肠炎的临床表现1、轮状病毒肠炎(1)冬秋季发病；(2)6月－2岁多见；(3)起病急，伴发热和呼吸道症状，中毒症状较轻；(4)呕吐较多，先吐后泻；(5)大便为水样或蛋花汤样，次数多、量多、水多(6)多为自限性疾病，病程7天左右；31二、几种特殊类型肠炎的临床表现1、轮状病毒肠炎3132322、大肠杆菌肠炎

5－8月发病(1)ETEC（产毒性）

①症状轻重不一；②大便呈蛋花汤样，水样。③大便镜检：无白细胞脂肪球。(2)EIEC（侵袭性）①起病急、中毒症状重、高热、休克，甚至惊厥。1岁以内尤易感染。②腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。③大便镜检：大量白细胞、红细胞332、大肠杆菌肠炎5－8月发病(2)EIEC（侵袭(3)EPEC（致病性大肠杆菌）①起病较缓②大便黄绿色或蛋花汤样伴粘液镜检：有少量白细胞③多在新生儿室流行或侵袭体弱儿(4)EHEC（出血性大肠杆菌）①潜伏期3－7天②急性腹痛、低热或不热、呕吐、水样便或血水样便，镜检大量红细胞③并发症：溶血尿毒综合征、血小板减少性紫癜34(3)EPEC（致病性大肠杆菌）343、抗生素诱发的肠炎

(1)金黄色葡萄球菌肠炎

①多继发于使用大量抗生素后，与菌群失调有关②中毒症状重发热、休克、电解质紊乱③大便暗绿色，粘液多可有血便④镜检大量脓球，涂片见革兰氏阳性球菌培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性353、抗生素诱发的肠炎

(1)金黄色葡萄球菌肠炎

①多继发3636(2)伪膜性小肠结肠炎①难辨梭状芽胞杆菌所致（产生肠毒素和细胞毒素）②使用抗生素1周内或停药4－6周发病③黄绿色水样便或血便，可见伪膜④可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、腹痛、胀，全身中毒症状⑤结肠镜、厌氧菌培养助诊37(2)伪膜性小肠结肠炎37（3）真菌性肠炎

①多发生在体弱、长期用广谱抗生素、激素小儿②身体其它部位有真菌感染体征③大便稀烂、泡沫较多、有粘液、豆腐渣样④镜检有真菌孢子、假菌丝38（3）真菌性肠炎38

4.鼠伤寒沙门氏菌肠炎

①多为2岁以下婴幼儿，尤其是新生儿、幼婴。②年龄愈小，病情愈重，并发症越多，可引起败血症、脑膜炎。

③起病较急，发热，腹泻，腹胀，大便性质易变，新生儿可间歇排白色粘冻样便。④镜检有红、白细胞和脓细胞。⑤预后：新生儿、幼婴不及时治疗预后差，部分病儿病后排菌达2月以上394.鼠伤寒沙门氏菌肠炎39【实验室检查】

1.血常规

2.大便常规

3.血液生化检查

4.十二指肠液检查40【实验室检查】1.血常规40

[诊断与鉴别诊断]

诊断

1、大便次数比平时增2、大便性状改变注意有无水、电解质紊乱及酸碱失衡、病因41[诊断与鉴别诊断]诊断鉴别诊断一、大便无或偶见白细胞者，如轮状病毒、

ETEC、寄生虫、肠道外感染。1、生理性腹泻2、导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病

二、大便有较多白细胞者

1.菌痢

2.坏死性肠炎42鉴别诊断一、大便无或偶见白细二、大便有较多白细胞者42[治疗]原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理、预防并发症(一)饮食疗法(二)纠正水电解质紊乱和酸碱失衡(三)控制感染

43[治疗](一)饮食疗法43