个案护理报告

藏毛窦病人的个案护理报告综合科彭小春选题理由：藏毛窦在我科较少出现，手术属三级手术，这个病人是收治第一例。患者后期完全康复，对治疗效果及护理相当满意。未发生伤口裂开、脂肪液化等并发症。这次成功让我们往后处理该类型病人有更加清晰方向。借鉴此次病例，科室有收治同类型的患者，手术也相当成功满意。所以选择该病例进行个案护理汇报。病情摘要：患者姓名：侯XX 性别：男 年龄：18岁主诉：发现骶尾部肿物1年余。现病史：患者近来1年余无明显诱因发现骶尾部肿物，无明显增大，无疼痛，无发热。现近来半年仍发现骶尾部肿物肿胀不适，反复破溃不愈合，伴有破溃口少许渗液。专科检查：骶尾部可见一大小约4cm*4cm，边界欠清，质地稍硬，表面可见多个破溃口，用力挤压可见分泌物溢出。既往史：患者1年前曾在家乡当地医院行手术治疗，具体不详。过敏史：无。 婚育史：未婚。诊断：骶尾部肿物。检验检查结果检查项目日期检查结果尿酸21/6506.0umol/L葡萄糖测定21/66.50mmol/L盆腔MRI22/6臀间裂皮肤-皮下病灶，考虑感染性病变可能，藏毛窦？C反应蛋白9/760.0mg/l护理评估结果2019-06-27患者检查无明显手术禁忌，在手术室椎管内麻醉下行骶尾部藏毛窦切除术、菱形皮瓣移植缝合术，术后予预防感染、止痛、止血、补液能量支持。嘱患者禁食，并予吸氧，监测血压，注意观察患者肛周渗血、血压等情况。嘱取俯卧位，协助患者术后排尿。2019.06.2808:43:00术后第一天，骶尾部术口NRS评分2分，小便通畅，精神可。检查见骶尾部可见长约30cm菱形切口，切口干结、无渗液，引流管可见引出血性分泌物约20ml。嘱卧床休息，予臀部术口局部加压，光子治疗仪照射肛门术口，促进伤口愈合等对症冶疗。2019.06.2917:07:00术后第二天，引流管可见引出血性引流液约10ml。继续予抗感染、换药治疗。2019.07.0109：00解禁食，指导进食全流饮食，进食后患者诉无腹痛腹胀不适。术口外敷料干洁，引流管固定位，引出暗红色液约5ml。皮瓣血运好，皮温正常，术口干洁，无渗液。嘱患者翻身注意保护术口，避免术口裂口。术后病理报告单：（骶尾部）由纤维血管构成伴大量炎细胞浸润，部分区纤维间可见皮肤形成囊样结构，囊内可见毛发，符合藏毛窦诊断。2019.07.0609：10指导患者进行食半流饮食，引流管可见引出血性分泌物约2ml。2019.07.1008:20查房时见患者骶尾部可见长约30cm菱形切口，切口干结、无渗液，引流管可见引出血性分泌物约2ml。主管医生予拔除术口引流管。2019.07.1510：30检查见骶尾部可见长约30cm菱形切口，切口干结、无渗液。患者要求出院，予办理出院。主要护理问题、措施、评价:护理诊断护理目标护理措施护理评价有术口裂开、皮瓣坏死的危险一与手术技术、术后皮瓣贴服不紧密、营养不良有关。无皮瓣坏死情况出现。1、 术前做好清洁灌肠，术后全肠外营养5天，必要时留置尿管。避免过早排便，使术口开裂。2、 术后采取俯卧位制动，术口沙袋加压，使皮瓣贴服减少术口的张力，利于伤口的愈合。3、 做好术口引管与负压盒连接的紧密情况，保持持续有效的负压状态。4、 引流管每天引流量W5ml考虑拔除。5、 术后2-3周拆术口愈合良好。

线；术后1月注意保护伤口，防止裂开。有感染风险一与术前准备不充分，术后留置引流管有关。无感染、坏死的情况发生。1、 术前充分、彻底备皮，清洁灌肠。2、 注意术口敷料情况，换药及更换负压盒时做好无菌操作。3、 管道和负压盒放置术口最低位，保持良好负压，避免引流液倒流。4、 注意引流液的量、颜色等情况。5、 术口定期褪毛，防止感染和复发。术后无感染，术口愈合良好。有脱管的危险一管道固定部位不贴服有关。管道在位通畅1、 每班观察引流管置入刻度，做好管道的二次固定。2、 告知患者转身活动时要慢，勿拉扯引流管，转后整理好管道。无发生脱管。疼痛一与肛门区神经较丰富，痛觉较敏感，手术后术口大有关。患者术口NRS评分0-2分。1、 主动与病人交流，耐心倾听患者及家属诉说心理的不安及焦虑，主动告知患者手术方式、术后并发症及其防治措施，让患者了解疾病过程，积极配合治疗护理，消除不安及焦虑2、 正确评估疼痛的程度，定时量给予止痛处理，减轻疼痛。术后留置镇痛泵。3、 保持病房安静，减少刺激，保证患者足够的睡眠，并采取转移注意力患者术后术口NRS评分0-3分。

等方法缓解疼痛。尿储留的危险一与术后卧位排尿有关。无发生尿潴留。1、 术前教会患者床上二便的技巧。2、 小便时拉好围帘，尽可能创造私密性。患者术后能自解小便顺畅。舒适度改变一与术后取俯卧位有关。病人能耐受此卧位。1、 术前可教患者练习此卧位，增强患者的耐受程度。2、 告知患者米取此卧位的必要性和重要性，取得患者的配合。3、 在前胸部垫一软枕，增加其舒适度。患者能耐受此卧位。恐惧一与患者反复手术，担心愈后有关。恐惧心理减少或消失。1、 告诉患者聘请外院教授主刀，介绍科室团队的力量，得到病人的信任使病人增加信心，消除疑虑。2、 上网搜寻资料，予术科医生加强沟通丰富我们自身对疾病的认识，做好疾病的术前、术后相关宣教。尽量做到前瞻性护理。患者恐惧减少，得到患者和家属的信任。参考文献：1、严月平等.《12例骶尾部藏毛窦病人的护理》 .护理研究杂志.2013,15-0452、彭亚平、王彤等.《37例尾部藏毛窦病人手术前后的护理》.中华护理杂志.2007,2:3、 黄士勇、王中川、周辉等.《菱形皮瓣转移缝合术治疗复发的骶尾部藏毛窦》.中华临床