轻中度抑郁障碍治疗的新进展

轻/中度抑郁障碍治疗的新进展河南省精神卫生中心河南省心理咨询中心王长虹教授精神医学博士wangchdr@163.com轻中度抑郁障碍治疗的新进展1轻中度抑郁症的防治现状2MUS的临床表现及识别3舒肝解郁胶囊药理研究4舒肝解郁胶囊临床研究目录5舒肝解郁胶囊的临床优势抑郁-生命如此脆弱★世界不同国家和地区患病率大约5-10％，约13%～20%

的人一生中曾有过一次抑郁体验（WHO）★在当前世界十大疾病中，抑郁症名列第5位★预计到2020年将跃升到第2位★估计我国的抑郁症患者约3000万★抑郁症最严重的后果是自杀，约15％抑郁症患者最终死于自杀★自杀行为者中大约70％患有抑郁症★国内的资料显示综合医院门诊患者诊断率和治疗率10%-20%Twelve-month(12-mo)prevalenceofWMH-CIDI/DSM-IVdisordersMoodDisordersPrevalenceUnitedStatesUkraineFranceNetherlandsColombiaLebanonBelgiumSpainMexicoItalyGermanyJapanPRCBeijingPRCShanghaiNigeria5Prevalenceof12-monthWMH-CIDI/DSM-IVdisordersbyseverityacrosscountriesBelgiumColombiaFranceGermanyItalyJapanLebanonMexicoNetherlandsNigeriaPRCBeijingPRCShanghaiSpainUkraineUnitedStatesSeriousModerateMildProportionofcases中国精神障碍的治疗率<10%躯体症状情感症状功能症状精力缺乏食欲改变睡眠改变注意力不集中精力运动改变疼痛悲伤兴趣缺乏自责感自杀易激惹创造力缺乏动力低下社交活动减少人际交往能力受损孤立抑郁障碍-三大症状

123特点一特点二特点三特点四MUS,即相当一部分患者因为身体不适来就诊，经过常规体检和必要的实验检查难以发现有任何器质性病因，或即使有一定的器质性变化或病理改变，但难以解释其症状症状往往是非特异性、模糊多变，很难具体化，且缺乏肯定的病理生理基础，但临床相当常见病程迁延，患者反复求医，并演变为某些特殊的主诉症状，如疼痛、功能丧失或障碍，以及感知觉体验的改变增加不必要的医疗资源浪费与患者的经济负担医学难以解释的症状医学难以解释症状（medicallyunexplainedsymptoms,MUS）

12341/3三大常见症状公认的器官特异症在普通人群和患者中，至少1/3的躯体症状在医学上无法解释常见的医学上无法解释的症状包括－疼痛－疲劳－眩晕对医学上无法解释的器官特异性症状目前有一些公认，如－肠易激综合征－纤维肌痛－慢性疲劳综合征－慢性盆腔疼痛－颞颌关节紊乱综合征－和生殖器官分泌物医学难以解释的症状

123医学难以解释的症状MUS常与精神障碍有密切联系精神障碍15%生活质量美国美国，躯体化障碍每年所消耗的卫生保健费用大约为2560亿美元综合医院门诊患者中大约有15%可被定义为MUS，同时具有心理困扰和求助行为MUS与生活质量较差及卫生保健费用的大幅增加具有独立相关性临床表现有明显的身体症状表现无肯定的或足够的病理证据更多地可能与心理因素密切相关临床表现1临床表现2临床表现3MUS在精神医学文献中亦称为躯体化（somatization）躯体化是一种症状可见于许多疾病和障碍

躯体疾患的正常伴随症状抑郁障碍或焦虑障碍的常见表现之一某些疾患如功能性躯体综合征的核心症状长期存在的一种行为方式（躯体化障碍）[4]临床表现1234临床表现中国精神障碍的治疗率如何识别与交谈如何识别与交谈良好、信任、合作的医患关系至关重要察言观色关键问题询问按照诊断标准问卷或量表使用[5]要点12345建立积极的治疗同盟如何建立治疗同盟情感质量（温和/积极关注/不紧张/非言语表达）沟通方式（询问而非告知/倾听）患者参与（回答患者关心的问题/允许讨论）合作（多方面了解和设定目标）心理治疗质量（神入共情/着重）

时间（不要太匆忙）[6]基本要点123456理解患者的疾病模式/认知Howlongwillitlast,willitrecure?(timeline)-会持续多长时间，会康复吗？(病程)Whatisit?(identity)-这是什么？(识别)理解患者的疾病模式/认知12345模式Whyhasithappened?(cause)-为什么会发生？（原因）Whateffectswillithave?(consequence)-会有什么后果？（后果）WhatcanIdotomakeitgoaway?(cure/control)-我能克服吗？（治愈/控制）90秒-4问题询问筛查法敏感性为96%，特异性为57%-67%过去几周（或几月）你是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣较少了？回答“是”为阳性除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？回答“是”为阳性Q1Q2Q3你经常有早醒吗（事实上你并不需要那么早醒来）回答每月超过1次为阳性Q4你近来是否经常想到活着没意思？回答“经常”或“是”为阳性问题判断标准序号4问知乾坤你对你的生活基本满意吗？

你感到生活空虚吗？

你是否很担心你会有什么不好的事情发生吗？

你是否开心不起来？[4]老年患者1234老年患者的询问KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数*抑郁患病率(%)其他精神障碍情绪障碍（焦虑/抑郁）0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)

9(n=139)内科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多*常见躯体症状:头痛头晕疲乏失眠背痛四肢或关节痛月经紊乱消化道不适腹痛胸痛性功能障碍多个躯体症状可能预示抑郁症你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？是（了解是否有焦虑性人格或特质）最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑或忐忑不安？是（了解是否有广泛性焦虑）Q1Q2Q3是否有一些特殊场合或情景更容易使得你紧张、焦虑？是（了解是否有恐惧）Q4你曾经有过惊恐发作吗，即突然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸困难等症状？有（了解是否有惊恐）问题判断标准序号焦虑症状的简易筛查治疗-病理性焦虑自主/自发性行为严重程度/强度时间区别症状与环境因素相关性较小有不恰当的应对行为(如回避、强迫）较高持续较长与正常焦虑的区别抑郁和焦虑的鉴别发作年龄心理社会接触原发/主要的心境睡眠的形式精神运动体征家族史活性物质滥用对锻炼的反应焦虑障碍亚型的识别与鉴别Roth&Argyle(1988)Pary&Lewis(1992)

Tesar&Rosenbaum(1993)过度焦虑有无反复出现的自发性惊恐发作有无强迫观念或强迫行为强迫症OCD有无器质性病因惊恐障碍PD器质性焦虑障碍有无持续性焦虑焦虑状态广泛性焦虑GADNONONONOYesYesYesYesYesNO有无回避行为恐惧症

123即具备躯体疾病的一些基本特点，但又缺乏相应、肯定的病理学证据虽然患者的主诉症状提示存在潜在的器质性疾病，且表现痛苦，然而所有检查结果难以解释患者的躯体症状与痛苦仔细深入了解患者的病史与生活经历，往往可以发现或可以归因为一定的心理社会因素，即心理或情绪的痛苦被压抑，代之以躯体的症状与不适作为疾病的核心内容（症状）－心血管内科中常见的非典型胸痛－呼吸科的过度换气综合征－消化科的肠易激综合征（IBS）－风湿科的纤维性肌痛等。功能性消化不良(FD)的心理生理异常153项研究,27项符合标准结果:MujakovicS.Dyspepsia,psychiatricandpshchologicalfactors；

asystematicreview.Gut2005;54(supplVII)A99OR95%CI焦虑(n=4)1.571.01to2.45抑郁(n=4)2.841.89to4.25重要生活事件(n=6)2.431.49to3.95可以药物+心理治疗,或单用量表评分显示存在抑郁(如HAMD≥14)或焦虑(如HAMA≥14)，并持续一定时间，对患者生活质量造成一定影响个体化治疗123455大要求患者接受治疗的意愿尊重患者选择，注重个体化治疗单一用药，足够剂量，足够疗程治疗的考虑NICE指南有关抑郁分级诊治步骤

(ECT：电抽搐治疗；CBT：认知行为治疗)有生命危险，严重自责，无价值感药物，联合治疗，ECT难治、复发、非典型、精神病性抑郁、其他药物，综合心理干预联合治疗中度或严重抑郁药物，心理干预，社会支持轻度抑郁密切观察、随访，自助指导，电脑(网络)化CBT，锻炼，一般心理干预住院治疗危机干预精神卫生专家危机干预基层医疗小组基层精神卫生工作者基层医疗小组基层精神卫生工作者全科医师社区护士识别检查、评估第5步骤第4步骤第3步骤第2步骤第1步骤主要工作分级步骤重点问题如何处理抑郁障碍药物治疗的一般推荐次选三选

123首选SSRIs,SNRIs,阿戈美拉汀，安非他酮、米氮平（1级证据）文拉法辛有较高的临床治愈率、艾司西酞普兰治疗严重抑郁症（1级证据）三环类中的阿米替林与氯米帕明治疗住院抑郁症患者较SSRIs有效（但需考虑安全性与耐受性问题）（2级证据）其他TCAs与MAOIs（一般不主张，因为安全性与耐受性问题）（2级证据）治疗轻中度抑郁症面临的挑战有效改善核心症状安全、依从方便、经济我们需要理想的治疗药物第一个被SFDA批准治疗轻中度抑郁的中药新药组方机制舒肝解郁胶囊中医组方机制贯叶金丝桃“味苦，涩；性平；入肝经”具有“清心泻火，舒肝解郁”功效用于“情志不畅，气滞郁闷”PHOTO“味辛、微苦，性微温归脾、肾、心经”；具有“益气健脾，补肾安神”功效，用于“脾肾阳虚，体虚乏力，食欲不振腰膝酸软，失眠多梦”刺五加贯叶金丝桃（HypericumperforatumL.）又称贯叶连翘，国外称圣·约翰草（St.John’swort），属藤黄科金丝桃属植物；贯叶金丝桃已被证明能治疗轻中度抑郁，疗效与传统抗抑郁药相当。舒肝解郁胶囊处方组成特殊的再摄取抑郁机制广谱影响神经递质及受体增加神经系统可塑性非选择性非竞争性MüllerWE.St.John’sWortanditsActivePrinciplesinDepressionandAnxiety2005贯叶金丝桃素作用机制均衡性ABC34贯叶金丝桃素作用机制St.John’sWortanditsActivePrinciplesinDepressionandAnxietyMüllerWE.2005非选择性阳离子通道瞬时受体电位通道

突触囊泡H+DAECL-NE5-HTGABANa+Na+Na+Na+Na+GproteinACNCNa+/Cl-递质转运体激活非选择性阳离子通道（NSCCs）激活瞬时受体电位通道（TRP）升高细胞内Na+浓度降低转运体的驱动力非选择性抑制神经递质的再摄取刺五加Acanthopanaxsenticosus(Rupr.etMaxim.)Harms五加科植物。

刺五加具有镇静、抗疲劳、促进细胞免疫和体液免疫等作用，临床上用于治疗神经官能症、神经衰弱、忧郁症等。舒肝解郁胶囊处方组成刺五加增强免疫神经调节抗损伤抗疲劳抗衰老抗肿瘤抗辐射中枢神经双向调节药理作用以刺五加提取物对中枢神经系统有镇静作用，增加大脑皮层的内抑制过程。刺五加同时改善兴奋过程，其兴奋作用原理不同于苯丙胺类的化合物，不仅毒性低，而且不干扰正常睡眠作用机制二通过影响可溶性N-甲基马来酰胺敏感因子（NSF）附着蛋白及其受体，促进囊泡转运