免疫性血小板减少症的诊断及治疗

免疫性血小板减少症

(immunethrombocytopenia)

遵医附院小儿内科郭义敏

概

述

免疫性血小板减少症（ITP）是儿童最常见的出血性疾病，过去也称“特发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenticpurpura)，或“免疫性（immune）血小板减少性紫癜”。

发病率约4-5/10万，是一种良性自限性疾病，常于感染及疫苗接种后数天至数周后发病，80%的病例约在12月内能恢复正常。发病机制病毒感染-抗体－与血小板膜交叉反应－血小板受到损伤－巨噬细胞吞噬清除－血小板减少体内形成抗原抗体复合物－附着血小板表面－血小板被巨噬细胞吞噬－血小板减少血小板与巨核细胞共同抗原性－骨髓巨核细胞成熟障碍－血小板减少临

床

特

点皮肤黏膜自发性出血01

束臂实验阳性02血小板减少03出血时间延长和血块收缩不良04诊断标准血小板减少（两次血常规），但血细胞本身无异常（血细胞形态无异常）1皮肤粘膜出血或脏器出血（少见）2无脾脏肿大3排除继发性血小板减少4诊断•ITP的诊断没有所谓的“金指标”，需要排

除其他可能引起血小板减少的疾病。

婴幼儿时期需排除先天性和非特异性遗传性血小板减少症如：

Wiskott-Aldrich(WAS)综合征、

MYH-9相关性疾病

Bernard-Souler综合征先天性无巨核细胞性血小板减少症出现下列情况要考虑到

遗传性血小板减少症出生后即出现血小板减少。很长时间内血小板计数稳定。密切的家族史，如父母、兄弟姐妹等有血小板减少史。外周血涂片可见体积巨大或小的血小板。对ITP常规治疗如肾上腺皮质激素、静脉注射免疫球蛋白等无反应。

年长儿需排除

急性白血病

再生障碍性贫血

骨髓增生异常综合

系统性红斑狼疮

Evans综合征等

75%~82%的儿童ITP

12个月内可获得缓解

慢性的发生率

3个月-12个月：23.1%

1岁-10岁：28.1%

>10岁：47.3%

青少年患者比幼儿更易发展为慢性ITP

分型

新诊断（Newlydiagnosed）ITP：<3个月

持续性（Persistent）ITP：3月~12月

慢性（chronic）ITP：>12个月

难治性（refractory）ITP:切脾后仍表现为重型的ITP重型（severe）ITP:PLT<10*109/L.就诊时存在需要治疗的出血症状，或常规治疗中发生新的出血症状，需要加用其他升血小板的药物，或增加现有治疗药物剂量。治疗

•急性期儿童ITP患者部分有自限性，多数患者仅需一线药物治疗；

•慢性ITP治疗目的：防止内脏出血，而不

是提高血小板计数。

一线治疗

血小板计数>20×109/L，无明显出血表现者，可先观察不予治疗。若伴有感染，需先控制感染，同时观察血小板计数的变化.血小板计数<20×109/L，或伴出血症状者，可进行以下治疗。1.糖皮质激素泼尼松1.5-2mg/Kg.d（最大剂量60mg/d×2周,（早期也可以用其他糖皮质激素，如常用的地塞米松、氢化可的松、甲强龙代替）,渐减量用至3~4周。泼尼松治疗4周，仍无反应者，表明泼尼松无效，应迅速减量至停用。

2.静脉注射丙种球蛋白（IVIG）IVIG能快速提高血小板计数，常用剂量0.4~1g/kg.d×2~5天。IVIG的两种用法，一般用大剂量短疗程冲击1、400mg/kg/d用3-5天2、0.8-1.0g/kg/d用1-2天3.抗D-免疫球蛋白

•在RH+的非脾切的患儿，单剂量的抗D-免疫

球蛋白可作为一线治疗。剂量为75ug/kg.d，

×1~3天。有效率70~90%，未切脾者疗效更

佳。

•片剂20mg；针剂0.2g。

在出血性贫血或自身

免疫性溶贫患儿不建议

使用抗D-免疫球蛋白

治疗。

二线治疗对ITP一线用药无效患儿，必须对诊断重新评价，排除继发性ITP。

一旦ITP的一线药物无效，多数二线药物的有效率也仅为20%~30%.

一线治疗仍是目前儿童ITP治疗的主要药物，因二线药物治疗的疗效的不确定性及药物的毒副作用，应谨慎选择。

(一)药物1.大剂量糖皮质激素地塞米松0.6mg/（kg.d），连用4天，每4周一疗程，×4～6疗程。

•有人比较慢性每月用地塞米松，与IVIG800mg/kg*2天/月用6个月的结果，所获完全缓解的作用一样。

2.抗CD20单抗（Rituximab）•能特异性结合并溶解CD20+细胞，阻止自身

抗血小板抗体的产生。

•美罗华：375mg/m2，静脉滴注，每周一次，

×4次，或小剂量方案100mg/m2每周一次，

共四次。

•价格较高：100mg10ml------4075元

500mg50ml-----18211

3.促血小板生成剂

•对于严重出血，一线治疗无效可选用。

•重组人血小板生成素（TPO）：剂量1.0μg/（kg.d）×14天，观察疗效，

如有效可以进行维持治疗。该药儿童应用副作用轻微，患儿可耐受。

•血小板生成素拟肽romiplostim（Nplate，AMG531）及eltrombopag(SB-

497115-GR)。

4.免疫抑制剂及其他治疗

•免疫抑制剂治疗儿童ITP的疗效不肯定，毒副作用较多，应慎重选择且密切观察。

•常用的免疫抑制剂及其他治疗如下。

①硫唑嘌呤（Azathioprine）

•常用剂量为2mg/kg.d，分2~3次口服，根据白细胞计数调整剂量。

•主要副作用为骨髓抑制及肝肾损伤。

②环胞霉素A（Cyclosporin）

•常用剂量为5mg/kg.d，分两次口服，总疗程3～6月。

•主要的副作用有高血压、毛发增多、肝肾损伤、齿龈增生等。

③达那唑（Danazol）

•达那唑（Danazol）常用剂量为

400~800mg/d，分2~3次口服，起效较慢，需持续使用3~6个月。

•主要副作用为肝功能受损，月经减少等。

④长春碱类

•目前常用长春新碱(VCR)每次1.5mg/m2(最大量2mg/次),每周1次，4~6周为一疗程，

副作用主要是外周神经病变。

•但长春碱类药物对难治性ITP的长期缓解率目前尚无统计学资料。

⑤重组干扰素α-2b(rIFNα-2b)：

•IFNα对部分顽固病例有效，剂量为每次5万~10万单位/kg，皮下或肌内注射，每周3次，连用3个月。

•不良反应主要有流感样症状、消化道症状、肾功能损害和骨髓抑制，长期应用个别患者可产生抗IFN抗体或自身抗体，发生免疫性疾病。

(二)脾切除术

脾切除指征01020304经以上正规治疗仍有危及生命的出血或需外科手术者；病程大于12个月，年龄大于5岁，且有反复严重出血，药物治