第16章 泌尿系统疾病的药物治疗

第16章、泌尿系统疾病的药物治疗肾脏泌尿系统输尿管膀胱尿道排除代谢废物及毒物肾脏的功能调节水电解质酸碱平衡内分泌功能：肾素、EPO等

肾小球

肾单位肾小管肾组织结构

肾间质

系膜细胞：收缩、吞噬功能，产生肾小球系膜基质和介质。基质毛细血管结构影响滤过因素滤过物分子大小及电荷滤过膜的生物化学组成及电荷慢性肾功能衰竭基本概念病因、发病机制及病理生理临床表现诊断治疗概念慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF），简称慢性肾衰为各种慢性肾脏疾病进行性进展所引起的肾单位和肾功能不可逆的丧失导致代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱、内分泌失调常进展为终末期肾衰竭具有全身各系统症状我国发病率每百万人口约为100-130男性高于女性，分别占60%和40%我国，高发年龄在40~50岁西方国家，高发年龄在60~70岁病因——各种慢性肾脏疾病原发性肾脏病：肾小球肾炎(我国)，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病继发于全身病变的肾脏病：糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症（国外），系统性红斑狼疮性肾病，血管炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿酸血症肾病，药物、重金属尿路梗阻性肾病：尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄发病机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高压和代偿性肥大学说肾小管高代谢学说脂质代谢紊乱多肽生长因子和细胞因子的作用蛋白尿病理生理各种尿毒症毒素：影响细胞的基本功能，引起组织器官功能异常小分子物质（<300D）：尿素、肌酐中分子物质（300~12000D）：甲状旁腺激素(PTH)、β2-微球蛋白高分子物质（>12000D）：糖基化终末产物、瘦素水、电解质及酸碱平衡失调内分泌激素合成及代谢紊乱促红细胞生成素和1,25（OH）2D3产生减少多肽类激素灭活减少分期肾功能不全代偿期：肌酐清除率（CCr）＞50%,血肌酐（SCr）＜133μmol/L，一般无临床症状肾功能不全失代偿期：氮质血症期，CCr＜50%,SCr133~221μmol/L，临床症状较轻肾衰竭期（尿毒症早期）：CCr10~25%，SCr221~442μmol/L，临床症状明显肾衰竭终末期（尿毒症晚期）：CCr＜10%，SCr>442μmol/L，临床症状严重临床表现代谢紊乱各系统临床症状1、代谢紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱水平衡失调①脱水②水潴留钠平衡失调①低钠②钠潴留高钾血症代谢性酸中毒低钙血症高磷血症高镁血症1、代谢紊乱糖代谢紊乱胰岛素抵抗脂肪代谢紊乱高脂血症蛋白质和氨基酸代谢紊乱营养不良影响发育易感染2、各器官系统症状胃肠道症状最早、最常见的症状与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味严重者可有消化道出血2、各系统症状血液系统症状：贫血正常细胞、正常色素性贫血主要原因：肾脏促红细胞生成素产生减少，骨髓红细胞生成减少其它原因：感染、肿瘤、慢性炎症状态、铝中毒、继发于重度甲旁亢的骨髓纤维化、胃肠道失血以及血液透析对红细胞的机械损伤等出血倾向凝血功能异常血小板功能减退2、各系统症状内分泌系统紊乱促红细胞生成素减少1，25（OH）2-D3减少肾素可正常或升高继发性甲旁亢下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常，性腺功能降低，甲状腺功能异常一些激素的代谢清除下降，如胰岛素2、各系统症状心血管系统症状：高血压

心力衰竭心包炎

动脉粥样硬化2、各系统症状肾性骨病：尿毒症时的骨骼改变原因：钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、1,25（OH）2D3缺乏加重因素：酸中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血等表现：关节周围炎和关节炎、骨痛、骨折、肌无力、原发性肌腱断裂、骨骼变形、生长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等2、各系统症状精神神经系统症状：外周神经病对称性、缓慢进展早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征烧灼足综合征，较少见后期出现运动神经异常，下肢远端多见，特征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳植物神经病变

常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少2、各系统症状尿毒症脑病常见于老年患者随病程进展，出现情绪、性格改变早期表现：淡漠、疲乏、神志昏乱、注意力下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等后期表现：判断力丧失、易激惹、行为改变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等2、各系统症状肺部症状肺水肿，胸膜炎、胸腔积液肺部感染肺内转移性钙化2、各系统症状皮肤症状瘙痒常见面色萎黄尿素随汗排出，在皮肤表面形成一层尿素霜2、各系统症状免疫功能失调体液和细胞免疫功能都可受影响易于并发感染诊断确定诊断

血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降伴贫血、钙磷代谢失调、水、电解质及酸碱平衡失调B超显示双肾萎缩诊断寻找促使肾功能恶化的危险因素原发病膜增殖性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快慢性间质性肾炎（进展相对较慢）加重慢性肾衰病情的可逆因素血容量不足严重感染肾毒性药物尿路梗阻心血管病变严重的水、电解质和酸碱平衡失调急性应激状态饮食未控制治疗原则积极治疗原发病和加重因素（包括各种并发症）饮食疗法：是治疗基础适时开始透析治疗最后王牌：肾移植▲药物治疗原则：严格控制血压最重要治疗措施要求：平稳降压避免使用肾毒性药物如氨基糖甙类、磺胺类等抗生素慎用解热镇痛药1、积极治疗原发病和加重因素治疗原发病是治疗的关键积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾毒性药物，尿路梗阻，心衰、心律失常，高血压等并发症附：肾衰并发症的治疗水、电解质及酸碱失衡钙磷代谢失调

少食含磷高的食物：如动物内脏等增加饮食中钙的摄入活性维生素D3治疗治疗并发症水钠平衡失调

限制水盐摄入，钠盐摄入在1.0~3.0g/天使用利尿剂SCr<200μmol/L，可选用双氢克尿噻25~50mg，口服，每日2~3次当SCr>200μmol/L需选用速尿40~80mg静脉注射或口服，每日2~3次在肾功能重度减退而血容量过多造成心衰等严重症状时，应紧急行透析治疗治疗并发症高钾血症去除引起高钾的原因，如高钾食物（黄豆、慈菇金针菜、冬菇、香蕉、花生等）的摄入增加，使用含钾及易致高钾的药物如保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，严重酸中毒，输血，组织分解，发热等对于轻度高钾血症者，给予口服降钾树脂血钾>6.5mm