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规范病历书写

更好保护自我

徐忠森

病历质量是直接反映临床医疗质量和医院管理水平的重要标志之一，也是临床医师学术水平和工作质量的具体体现，病历的证明效力就如报纸上的新闻报道能证明该新闻的真实性一样。一份完整、准确、真实、及时的病历实际是医生最好的朋友和证人，反之，会变成最大的敌人。

1、确定疾病诊断、制定治疗计划、评价治疗转归的重要依据；

2、临床教学、科研工作的重基础资料来源；

3、作为健康保健档案的依据；

4、医疗保险付费的依据；

5、是涉及和处理医疗纠纷、事故诉讼的重要法律依据。病历书写的基本要求（一）内容：客观、真实、准确、及时、完整。文字：工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确。书写工具：住院病历用蓝黑墨水或碳素墨水书写，门（急）诊病历和需复写的资料可用圆珠笔书写。应当使用中文和医学术语；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文，但不得中、外文混用。病历书写的基本要求（二）书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上。上级医师修改病历时，必须注明修改日期，修改人要签名并保持原记录清楚可辨，一页中有三处以上修改的，需重新书写。因抢救未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内补记。按规定进行签署各种同意书。病历书写的基本要求（三）实习医师、轮转医师（试用期医师）书写的病历，必须经上级医师审查、修改并签名。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料。

入院录的书写要求一、一般项目要重视一般项目的填写，由于姓名、年龄等内容的错误易导致医保、农保及商业保险等报销纠纷。年龄：婴儿以“天”计，一岁以内以“月”计，一岁以上和成人以“岁”计。出生地：

省

市（县）住址：需详细，至少要达到邮件能收到的地址。工作单位：要写清楚全称。职业：需具体，切忌笼统。二、主诉格式：部位+症状（体征）+时间要求：不超过20字；通过主诉能了解是哪个系统疾病；不能使用医学诊断或检查结果代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列；3天之内须以小时计时。

找错题1、上腹痛2天。2、头痛1周、发热5天，伴恶心呕吐。3、反复咳嗽、咳痰、气急25年，加重伴心悸、胸闷2周，浮肿4天。4、发烧3天，出现拉肚子2天。三、现病史内容：发病时间诱发因素主要症状伴随症状症状、伴随症状的发生、发展和演变的经过。治疗经过目前一般情况与本病虽无紧密联系，但仍需治疗的其他疾病情况（另起一段记录）四、既往史既往一般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史药物过敏史五、个人史主要记录与本病有关的生活习惯、嗜好、职业、地方病接触史及冶游史。六、月经、婚育史

月经：初潮年龄、月经周期、经期、绝经年龄或末次月经时间、月经颜色、经量、有无痛经、有无血块等。婚育史：结婚年龄、配偶、子女健康情况（类似病史、遗传性疾病、传染病史）。七、家族史直系家族成员的健康、疾病及死亡情况（需描述死因）；与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史；类似本病病史；传染病史；八、体格检查（一）一般情况意识（清楚——清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄、意识模糊）体温：°C

脉搏：次/分呼吸次/分血压mmHg体位（自动——自主、被动、强迫）病容（安静、焦虑、痛苦、恐惧、忧虑等，急慢性或特殊病容）体重kg身高cm合作:佳体格检查（二）皮肤、黏膜：色泽（无殊——潮红、苍白、紫绀、黄染）水肿（无）皮疹（无）出血（无）浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。如有肿大有，应注明：部位、数量、大小、硬度、活动度及有无粘连、压痛体格检查（三）头部及其器官外形（无殊——无异常，有无畸形、肿块、压痛）听力粗测（良好）结膜（无充血水肿——苍白、出血、滤泡）巩膜（无黄染）瞳孔（无异常，光反射存在——大小、形态、对称、光反射等）鼻通气（良好——阻塞、分泌物）副鼻窦压痛（无）体格检查（四）乳突压痛（无）口腔黏膜（无殊——无异常，有无色素沉着、出血、溃疡）扁桃体（不肿大——大小、充血、分泌物、假膜）颈部：软硬度（软——是否对称，有无抵抗，强直、压痛、包块、活动度是否受限）气管位置（居中）甲状腺（不肿大——大小、硬度，有无压痛、包块或结节震颤及杂音）体格检查（五）颈静脉（无怒张——未见怒张，肝颈静脉回流征）胸部外形（无殊——无异常，成人胸，胸廓是否对称，有无畸形，局部隆起或凹陷，呼吸深度如何及是否受限等）肋间隙（无殊——无异常，增宽，变窄，隆起或凹陷）乳房（无异常——大小，硬度和弹性，是否有红肿，橘皮样外观，有无压痛、包块等）体格检查（六）肺脏：呼吸运动（两肺呼吸扩张度相等）叩诊音（清音——浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位）呼吸音（两肺听诊系肺泡呼吸音——正常呼吸音，支气管呼吸音，支气管肺泡呼吸音）啰音（未闻及干湿性啰音）体格检查（七）心脏心率：次/分心律：齐而规则心音（响度中等——减弱、分裂）杂音（无病理性杂音闻及——杂音部位，性质，时期，心动周期的传导方向及强度）血管：周围血管征（无——毛细血管搏动征，枪击音，Duroziez双重杂音）体格检查（八）腹部外形（无异常）蠕动波（无——未见）腹壁紧张度（柔软）压痛（全腹无压痛点——部位，程度）反跳痛（无——部位，程度）包块（未及——部位、大小、形态、质地、压痛、移动度）体格检查（九）肝脏（未及——大小、质地——质软、中等硬度、或质韧质硬、表面光滑度、及边缘钝或锐，有无压痛等）胆囊（未及——可否触及有无疼痛）脾脏（未及——大小，硬度、压痛，表面光滑度及边缘钝或锐）肾区叩痛（无）肠鸣音（存在——活跃，亢进、减弱、消失）移动性浊音（无）体格检查（十）外生殖器（未检）直肠、肛门（未检）四肢、脊柱（未检）神经系统：肌张力（无异常——无殊，增强，降低）四肢肌力（5级——0~5级）膝腱反射（无异常——无殊）Babinski征（阴性）其它（无殊）专科情况，根据各科情况书写。辅助检查格式：序号、项目（医院名称、日期）、结果

如为本院检查结果无须写医院名称初步诊断本科疾病放在前，他科疾病放在后主要疾病放在前，次要疾病放在后原发疾病放在前，继发疾病放在后急性疾病放在前，慢性疾病放在后危重疾病放在前，轻微疾病放在后传染疾病放在前，非传疾病放在后后遗疾病放在前，原有疾病放在后损伤中毒性疾病放在前，非此疾病放在后医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后

初步诊断应主次分明，写于病历页面左侧（包括签名与日期）。修正、补充诊断应及时写在病历页面右侧签名日期首次病程录入院8小时内完成须住院医师以上人员书写，进修生、轮转期医师不得书写。内容：病史特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断和诊疗计划等。诊疗方案须具体到药物名称、手术名称、手术方式。鉴别诊断：诊断明确者写“诊断明确”。不能写“无须鉴别”。日常病程记录（一）内容：患者的病情变化情况；重要的辅助检查结果及临床分析；上级医师查房意见；会诊意见；医师分析讨论意见；所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改理由（尤其是抗生素的使用）；向患者及其近亲属告知的重要事项；患者及其近亲属对诊疗的意见或其他的要求。日常病程记录（二）记录时间：具体到时、分记录周期：危重患者随时记，每天至少1次；入院3天内每天记；术后3天内每天记；病情稳定患者2~3天记1次；病情稳定的慢性患者至少5天记一次；有医嘱更改或病情变化时，随时记。日常病程记录（三）上级医师查房：1、主治医师首次查房应当于患者入院48小时内完成。2、记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。3、日常查房记录视病情而定。4、科主任查房至少每周1次。5、上级医师查房须标明第几次。日常病程记录（四）转科记录：转出记录、转入记录内容：入院日期、转出日期、转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入治疗计划、医师签名等。日常病程记录（五）阶段小结内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。记录时需标“阶段小结”小标题。一般病人1月记1次；危重病人半月记1次。抢救记录内容：病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。抢救时间应具体到分钟。抢救危重患者，未