糖尿病标准治疗ABC

1糖尿病综合管理ABC2Ａ１c

AspirinA3IDF2009：糖尿病人数增长之快超乎想象（年）全球糖尿病患者数量亿4全国糖尿病及代谢综合症

流行病学调查（2008）

中华医学会糖尿病分会2007.6-2008.5海南黑龙江吉林辽宁河北山东福建江西安徽湖北湖南广东广西上海河南山西内蒙古陕西宁夏甘肃青海四川贵州云南西藏新疆江苏浙江北京台湾调研涵盖省份11.719.713.3412.8310.6510.290246810121416原始标化患病率(%)全体n=44732男性n=17607女性n=271255发生致死性或非致死性心肌梗死因心血管事件死亡发生的事件/100人年无心肌梗死的非2型糖尿病患者（n=1304）无心肌梗死的2型糖尿病患者（n=890）EAST-WEST研究糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增加P<0.001P<0.001本研究共2432人，其中2型糖尿病患者1059人，非2型糖尿病患者1373人，随访7年。6UKPDS：HbA1c每降低1％，并发症相对风险的降低（％）7控制血糖没有疑惑8巧用OHA降糖机制差异，合理互补9改善胰岛素分泌缺陷(早相胰岛素分泌)抑制空腹、餐后肝糖输出减轻胰岛素抵抗2型糖尿病口服药联合治疗选择原则二：

兼顾FPG/PPG血糖血糖HbA1c6.5%HbA1c6.5%时间患者A患者B兼顾FBG/PBG为更理想的血糖控制：

HbA1c达标的基础上→减小血糖波动幅度11联合药物单用前者基础上增加的疗效

HbA1c(%)FBG(mmol/L)二甲双胍+瑞格列奈1.0-1.52.2-4.4磺脲类+二甲双胍1.0-2.02.0-4.4瑞格列奈+噻唑烷二酮类1.4-1.8磺脲类+噻唑烷二酮类0.5-1.51.7-2.8那格列奈+二甲双胍0.6-0.7磺脲类+α-糖苷酶抑制剂1.0-1.51.1-2.2二甲双胍+噻唑烷二酮类0.6-0.81.1-2.2二甲双胍+α-糖苷酶抑制剂0.50.8-1.1OHA联合比单用增加的疗效比较FDAprescriptioninformation.fromwww.FDA.Gov（2006）12台湾门诊糖尿病患者两种OHA联合治疗：“胰岛素促泌剂+双胍”方案占89%台湾门诊糖尿病处方分析(2种OHA联合的方案)89%3%1%2%3%1%1%促泌剂+双胍促泌剂+TZD促泌剂+促泌剂促泌剂+AGI促泌剂+TZD双胍+AGI双胍+TZD单纯降糖并没有减少DM大血管事件死亡14UKPDS33研究通过10年随访发现：

强化降糖未能显著降低大血管事件及全因死亡主要终点1997任何糖尿病相关终点RRR:P:12%0.029微血管病变RRR:P:25%0.0099心肌梗死（包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死）RRR:P:16%0.052全因死亡率RRR:P:6%0.4415ACCORD研究为随机、多中心、双重2×2析因设计，受试者为10251例2型糖尿病患者，强化血糖控制的策略为，将HbA1c降至6.0%以下。主要终点为主要心血管病事件，包括非致死性心肌梗死、脑卒中和心血管病死亡。01234562520151050常规治疗组（N=5123）强化治疗组（N=5128）患者事件发生率（%）P=0.16ACCORD研究：

强化治疗组未能显著降低大血管事件的发生随访年限16强化治疗组N(%)标准治疗组N(%)危险比(95%CI)P主要终点352(6.86)371(7.23)0.90(0.78-1.04)0.16次要终点死亡率257(5.01)203(3.96)1.22(1.01-1.46)0.04非致命性心肌梗死186(3.63)235(4.59)0.76(0.62-0.92)0.004非致命性脑卒中67(1.31)61(1.19)1.06(0.75-1.50)0.74心血管疾病死亡135(2.63)94(1.83)1.35(1.04-1.76)0.02慢性心力衰竭152(2.96)124(2.42)1.18(0.93-1.49)0.17ACCORD研究：强化降糖组显著增加死亡率注：一共随访3.5年。强化降糖组比常规治疗组死亡人数多54例17ADVANCE研究：

强化血糖控制未能显著降低全因死亡率06121824303642485460662520151050常规治疗组强化治疗组随访（月）P=0.28入选全球20个国家的11，140名患者，中位随访5年。随机分为强化降糖组、标准降糖组。主要终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)的复合终点,以及主要微血管事件的独立及联合评估。全因死亡率（%）单纯降糖不行，

综合治疗是防治糖尿病心血管并发症的

重要手段19Steno-2研究：探讨综合因素强化治疗糖尿病综合因素强化治疗:改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治疗n=80n=80n=1602型糖尿病常规治疗随访至13年心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中血管再通术截肢术统计分析终点事件20P<0.001随访年限

（年）常规治疗组强化治疗组

累积任意心血管事件的发生率（%）Steno-2研究13年随访：综合因素强化治疗

显著降低糖尿病患者心血管事件发生率hazard

ratio

0.4195%CI

0.25to0.67;0102030405060708001234567891011121321Steno-2研究13年随访：综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者死亡风险Hazardratio=0.54综合因素强化治疗组:（24例）常规治疗组

（40例）P=0.0250%30%患者死亡率（%）综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低20%绝对风险降低20%22糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病高血糖高凝状态LowHDLsd-LDL高TG血症高胰岛素血症高血压肥胖糖尿病23糖尿病从来都不是孤立的24

新CVD治疗模式

新的目标减少整体心血管风险转换糖尿病心血管并发症防治模式多种危险因素的控制降低糖尿病患者死亡率吸烟高胆固醇血症

器官损害高血压

糖尿病

抗凝25糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗ABC策略AA1Ccontrol糖化血红蛋白Asprin阿司匹林BBPcontrol,bodyweight血压控制CCholesterolmanagement,Cigarrette血脂管理综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABC三个方面26BloodPressureBodyweight

Ｂ27为什么要控制血压282502252001751501251007550025<120120–139140–159160–179180–199³200收缩压(mmHg)心血管死亡率/10,000人年非糖尿病糖尿病

收缩压与2型糖尿病心血管死亡的关系29控制血压比控制血糖对糖尿病的预后更有益

积极控制血糖

严格控制血压

所有糖尿病有关终点

↓12%

↓24%

糖尿病有关死亡

↓10%

↓32%

脑卒中

↓11%

↓44%

心肌梗塞

↓16%

↓21%

↓25%

↓37%

糖尿病高血压的治疗－控制血压和控制血糖微血管病变UKPDS研究UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-71330糖尿病降压的益处31Bodyweightoverweightandobesityareassociatedwithnumerouscardiaccomplicationssuchascoronaryheartdisease,heartfailure,andsuddendeathbecauseoftheirimpactonthecardiovascularsystem.体重与心血管并发症密切相关，如：冠心病、心衰、突然死亡等322型糖尿病患者体重增加2型糖尿病患者通常超重胰岛素/TZD治疗可引起患者体重进一步增加33CholesterolCigaretteC34糖尿病患者脂质代谢紊乱的危害对糖尿病本身的影响对糖尿病并发症的影响35降低心血管危险的优先顺序低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)舒张压吸烟高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)糖基血红蛋白(HbA1C)

36CholesterolCigaretteC37糖尿病与吸烟38Ａ１c

AspirinA39抗血小板药物阿斯匹林培达波力维……40为什么要使用阿斯匹林阿斯匹林41阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率心脑血管事件死亡率（%）P=0.00370.08%0.8%2539例30~85岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。（n=1262）（n=1277）J-PAD研究42阿司匹林降低糖尿病患者到达一级终点的危险性（PHS研究Physicians’HealthStudy

）246810RR；0.39RR:0.60阿司匹林安慰剂阿司匹林安慰剂到达一级终点的危险性％糖尿病组非糖尿病组1.2%2.0%4.0%10.1%43血栓性疾病非血栓性疾病血栓性疾病——糖尿病患者死亡的主要原因75%的糖尿病患者最终死于血栓性疾病缺血性心脑血管疾病非血栓性疾病其中23%死于心脏病；77%死于脑血管病75%缺血性心脑血管疾病44血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活血小板活化是血栓形成的关键45糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病血小板TXA2合成内皮损伤部位

PGI2合成血管对肾上腺素敏感性血小板聚集46阿司匹林——阻断糖尿病心血管事件的发生途径阿司匹林抑制血栓形成47阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率100

90

80

70阿司匹林治疗组生存率(%)时间（年）对照组0123456非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)HR=0.7(95%CI=0.6-1.0)HR=0.8(95%CI=0.7-0.9)P<0.00148阿司匹林可降低糖尿病患者大血管事件发生率49阿司匹林：守在糖尿病心脑血管事件的最后环节血栓事件50

什么情况下应该使用阿司匹林吗？?每天一片阿司匹林51阿司匹林一级预防指南10年冠心病风险≥10％的人群推荐使用小剂量Asprin

（AHA2009）10年心血管疾病风险≥6％的人群推荐使用小剂量Asprin

（USPTF2002）具有心脑血管事件中、高危风险患者（10年心脑血管事件风险≥6%~10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）（IA）（AHA/ASA2006）52简易评估法年龄、冠心病、糖尿病、肥胖、高脂血症、吸烟等53ADA2010糖尿病指南推荐

10年心血管风险>10%的糖尿病患者使用阿司匹林ADA2010糖尿病指南推荐：10年心血管风险>10%的糖尿病患者应该使用阿司匹林（75-162mg/d）一级预防心血管事件54ADA2010糖尿病指南推荐

糖尿病患者使用阿司匹林二级预防ADA2010糖尿病指南推荐：具有心血管病史的糖尿病患者应该使用阿司匹林（75-162mg/d）二级预防心血管事件50岁以上糖尿病患者合并任一危险因素都应该服用阿司匹林56吸烟：19.63%血脂异常：69.16%高血压：33.64%心血管疾病家族史：47.04%年龄>50岁：72.27%糖尿病患者通过细分人群找到适用阿司匹林患者危险降低(%)血管事件(%)

阿司匹林对照阿司匹林剂量(mg/d)23±216.012.9所有剂量13±819.417.3<7532±