第四节血气分析和酸碱测定

血气分析和酸碱测定天津医科大学第二医院呼吸科王梦义三项基本原则电中性原则等渗原则PH稳定原则酸碱平衡的调节机体总是力求维持细胞内外液酸碱及电子平衡（PH7.35~7.45），这对于体内酶系统和各组织细胞的正常功能十分重要。机体对酸碱平衡的调节主要通过体液、肺、肾三种途径来进行。体液缓冲系统的调节最快速直接但为时不长；肺的调节也快，且排除的酸性代谢产物量最多；肾的调节作用缓慢，但各类酸碱失衡的调节，最终都要靠肾脏发挥作用。体液缓冲系统碳酸氢盐组、非碳酸氢盐组（磷酸氢盐组、血浆蛋白缓冲对、血红蛋白缓冲对）。其中碳酸氢盐组由H2CO3与HCO3-组成，是细胞外液中最重要的缓冲对。其血液浓度高，缓冲能力占全血缓冲能力的一半以上且通过CO2与肺的调节相联。特点：起效直接、迅速，作用有限。肺脏调节肺脏对酸碱平衡的调节作用是通过控制呼出co2的量来调节血液中的碳酸浓度。正常活动的成人通过呼吸每天排出20000mmol的酸，而肾脏每天仅排出60~80mmol酸。正常时肺泡通气量为4L/min，PaCO2为40mmHg,若肺泡通气量降至2L/min，一小时后PaCO2可升高一倍；如呼吸完全停止，PaCO2将以3~6mmHg的速度增加。特点：数分钟起效，数小时达峰。肾的调节肾脏对酸碱平衡的调节在于肾小管上皮细胞能排泌H+，排泌氨，重吸收NaHCO3，维持血浆碳酸氢盐的适当浓度。H+-Na+交换，K+-Na+交换，竞争排出。6小时起效，72小时达峰。特点：慢而完善，调酸强于调碱，伴随K+、CL-紊乱。细胞内外离子交换1H++2Na+=3K+，1K++2Na+=3H+。0.1PH=0.6mmol/LK+碳酸酐酶作用HCO3-与CL-交换特点：次要途径，后果严重。O2的吸入、运输和利用O2的吸入：遵循Dalton定律。Pⅰ=Xⅰp,其中Xⅰ为第ⅰ种气体在混合气体中的摩尔百分率。吸入氧分压(PⅰO2)=(PB-6.3)×20.93%=19.8kPa肺毛细血管床每通过100ml血，有7mlO2从肺泡弥散入血。O2的运输：物理溶解和与血红蛋白结合两种方式。每100ml血浆溶解方式的氧只有0.3ml，仅占动脉血氧含量的1.5%。物理溶解和Hb结合方式动态平衡。物理溶解直接影响PaO2及血液中HbO2的含量。高气压可增加溶解氧含量。内呼吸和外呼吸。O2的利用氧降阶梯：吸入气氧分压149mmHg,肺泡气氧分压105mmHg，动脉血氧分压95mmHg,静脉血氧分压40mmHg。氧离曲线：受PH(Bohr效应)、PaCO2、T、2,3-DPG影响。P50：T37℃,PH7.4,PCO240mmHg条件下SaO2为50%时的PaO2值。是内呼吸的一个重要指标CO2的产生、运输和排出血液中CO21/3存在于红细胞内,2/3存在血浆内。物理溶解:每分升动脉血中物理溶解CO22.7mL占血中CO25%。溶解系数>O210倍。HCO3-：90%。红细胞内碳酸酐酶催化。3/4血浆内。氨基甲酸Hb:占血中CO2总量的5%。CO2解离曲线：受SaO2(Haldane’seffect)、T、PH影响。血液中CO2含量与PaCO2基本上呈线性关系。血气分析指标动脉血气指标只代表动脉血氧合及酸碱平衡情况。氧合状况指标：PaO2、SaO2、CaO2、P(A-a)O2、PvO2。其中PaO2、PaCO2由电极直接测定。酸碱平衡指标：PH、PaCO2、HCO3-、BB、SB、T-CO2、CO2-CP动脉血氧分压（PaO2)PaO2是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。正常值：80~100mmHg轻度低氧血症：PaO2=50~60mmHg中度低氧血症：PaO2=40~50mmHg重度低氧血症：PaO2<40mmHg动脉血氧饱和度（SaO2）SaO2指动脉血氧与Hb结合的百分比正常值：95~98%PH↓、PaCO2↑

、T↑、2,3-DPG↑氧离曲线右移，HbO2易释放氧至组织，提高组织氧分压。贫血或血红蛋白异常时，即使SaO2正常亦可能存在一定程度的缺氧。肺泡-动脉血氧分压差（P(A-a)O2)P(A-a)O2指肺泡氧分压与动脉血氧分压之差。反映肺换气功能。P(A-a)O2=PAO2-PaO2PAO2=(PB-PH20)FiO2-PaCO2/R正常值：15~30mmHg导致P(A-a)O2增加的原因有：肺泡弥散障碍、生理分流增加或病理性左-右分流，通气/血流比值严重失调等。动脉血氧含量（CaO2）CaO2指每分升动脉血所含氧毫升数。包括物理溶解氧和化学结合氧。每分升动脉血中物理溶解氧仅有0.3mL正常值：19~21%CaO2=Hb(g/l)×1.34×SaO2+PaO2(kPa)×0.0225PH值正常值：7.35~7.45PH<7.35为酸中毒PH>7.45为碱中毒PH7.35~7.45：⑴无酸碱失衡⑵代偿性酸碱失衡⑶复合性酸碱失衡。动脉血PH最大病理改变范围：6.80~7.80动脉血二氧化碳分压（PaCO2）是动脉血中物理溶解的CO2分子所产生的压力。正常值：35~45mmHg每分升动脉血中物理溶解CO22.7mL。反映肺泡通气功能。弥散能力>O220倍。PaCO2>45mmHg表示通气不足，有CO2潴留。PaCO2<35mmHg表示通气过度。PaCO2的病理改变最大范围：10~130mmHg。碳酸氢根（HCO3-）实际碳酸氢根（actualbicarbonate,AB）是指隔绝空气的动脉血标本，在实际条件下测得的血浆HCO3-实际含量。正常值：22~27mmol/L，平均24mmol/L标准碳酸氢根（standardbicarbonate,SB）是动脉血在38℃、PaCO25.33(kPa、SaO2100%条件下，所测得的HCO3-含量。正常值：22~27mmol/L,平均24mmol/L碳酸氢根（HCO3-）SB不受呼吸因素影响，基本反映体内HCO3-储备量的多少。正常情况下，AB=SBSB<22mmol/L表示代谢性酸中毒SB>27mmol/L表示代谢性碱中毒AB>SB表明有呼吸性酸中毒存在AB<SB表明有呼吸性碱中毒存在缓冲碱（bufferbases,BB）BB是一升全血中具有缓冲作用的阴离子的总和包括HCO3-、血红蛋白、血浆蛋白和HPO42-正常值：45~55mmol/LBB能反映机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力。若临床监测中出现BB降低而HCO3-正常时说明患者存在着