原发性高血压病的诊断和治疗(讲稿)

原发性高血压陕西中医学院李巧兰教授一、定义高血压：体循环动脉压增高为主要表现的综合征原发性高血压：95％，病因不明继发性高血压：5%，有明确而独立的病因血压水平：

收缩压≥140mmHg

舒张压≥90mmHg原发性性高血压：

在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称原发性性高血压（primaryhypertension，PH；或essentialhypertension，EH），占高血压患者中的95％以上。继发性高血压：

在不足5％患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压（secondaryhypertension）。二、流行病学↑↑欧美工业化国家美国白人发展中国家亚非美国黑人北方南方东部西部城市农村NCCD

我国高血压患病率持续增长我国高血压的三率更低我国多次、多地区、大样本人群普查发现：高血压病患病率：老年人>青年人脑力劳动者>体力劳动者城市>农村北方>南方工业发达城市>较不发达城市藏族>汉族有高血压家族史者>无高血压家族史者肥胖者>正常体重者高盐饮食>低盐饮食高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高高血压的危害触目惊心!脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg--脑卒中增加50%舒张压每升高5mmHg--脑卒中增加46%冠心病的危险因素收缩压在120--139mmHg比<120mmHg者增加40%增加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低5mmHg—ESRD危险减少25%我国高血压的负担全国2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人●

中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位

原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果，其中环境因素中不良生活方式起着非常重要的作用。

三、高血压发病的危险因素

1.遗传因素高血压为多基因遗传性疾病，高血压大样本人群普查结果表明：

父母一方有高血压者高血压患病率是无高血压家族史者的1.5倍父母双方均有高血压者高血压患病率是无高血压家族史的2～3倍单卵孪生子间血压相关程度比双卵孪生子间更明显2.超重和肥胖

研究表明：基线时体重指数每增加3，4年内发生高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）的危险女性增加57％，男性增加50％。其机制包括：

血容量和心排出量增加

伴有胰岛素低抗、高胰岛素血症或／和肾素-血管紧张素-醛固酮增加而引起体内水钠潴留神经内分泌调节紊乱，如交感神经肾上腺素能活性增高细胞膜协同转运功能缺陷，钠-钾泵活性异常3.饮酒

研究表明：男性持续饮酒者比不饮酒者，四年发生高血压的危险性增加40％。

其机制如下：

长期饮酒者的皮质激素水平升高，血儿茶酚胺水平上升影响肾素-血管紧张素-醛固酮以及血管加压素的作用钠-钾泵活性异常及离子转运功能障碍，使细胞内钙离子浓度升高，外周血管阻力增加4.膳食高盐、低钾、低钙及低动物蛋白质

盐摄入与高血压患病率呈正相关：每日食盐摄入量增加2g，则收缩压和舒张压均值增高2.0mmHg和1.2mmHg。我国南北方高血压患病率有明显的差别，与食盐量不同相关。北方食盐摄入量平均每人每日12～18g，而广西、福建等地均在7～8g，其高血压的患病率明显降低。高血压患者有盐敏感型和非敏感型，表明高盐饮食引起高血压的机制有遗传因素的参与。盐敏感型占高血压人群的30％～50％。

钾对血压的调节机制可能与抑制肾素-血管紧张素活性和交感神经系统的兴奋性、增强压力感受器的功能以及直接的促尿钠排泄作用等有关。目前我国人群膳食中钾摄入量普遍偏低，是我国高血压患病率高的重要原因之一。

钙离子参与血管平滑肌的收缩与舒张，同时低钙膳食可能促进钠的吸收。

人群平均每人每日摄入的蛋白质热量增加1个百分点，收缩压及舒张压均值分别降低0.9及0.7mmHg。总之，高盐膳食是中国人群高血压发病的重要危险因素，而低钾、低钙及低动物蛋白质的膳食结构又加重了钠对血压的不良影响。5.精神压力

随着我国经济的发展，伴随着生活节奏的日益加快，精神紧张、心理失衡也是促使高血压患病率升高不可忽视的诱因。

血压的调节：平均动脉血压（BP）＝心排血量（CO）×总外周阻力（PR）心排血量（CO）：与体液量、心率加快及心肌收缩有关总外周阻力（PR）：与血管顺应性降低，阻力小动脉结构改变有关,与血管的舒缩状态有关血压的急性调节——通过压力感受器及交感神经活动实现血压的慢性调节——肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏对体液容量的调节发病机制

1．心理社会因素血管舒缩调节失控→使血管收缩作用占优势→外周阻力↑→血压↑。2．分泌系统的激活中枢神经系统-----下丘脑-----腺垂体-----肾上腺皮质系统激活。中枢神经系统-----交感------肾上腺髓质系统激活。中枢神经系统-----肾素------血管紧张素-----醛固酮系统激活。3．其它:

多基因遗传缺陷血管紧张素原血管收缩增强血压高血压患者血清中：抑制Na+-K+泵-ATP敏活性的激素样物质Na+、Ca2+SMC收缩力血管反应性加强血压心血管疾病事件链的不同阶段危险因素阶段

靶器官损害阶段临床疾病阶段终末疾病阶段高血压其它危险因素颈动脉中内膜增厚冠状动脉病变血管内皮功能紊乱左室肥厚心绞痛心肌梗塞脑卒中肾脏损害心力衰竭肾功能衰竭卒中后功能障碍死亡四、高血压的靶器官损害

动脉粥样硬化:

AngII启动的炎症反应高血压的靶器官损害

病变可分为三期：

1、机能紊乱期

2、动脉病变期

3、内脏病变期（一）机能紊乱期为高血压的早期阶段。基本病理变化全身细小动脉间歇性痉挛、血压升高，因动脉无器质性病变，痉挛缓解后血压可恢复正常。心、脑、肾等器官也无器质性病变。临床：血压升高，但常有波动，可偶伴有头晕、头痛，经过适当休息和治疗，血压可恢复正常。（二）动脉病变期1.细动脉硬化(arteriolosclerosis)：是高血压病的主要病变特征，表现为细动脉玻璃样变。细动脉玻璃样变最易累及肾的入球动脉和视网膜动脉。机制：血浆蛋白渗入到内皮下。平滑肌细胞因缺氧而变性、坏死，使血管壁逐渐由血浆蛋白、细胞外基质和坏死的平滑肌细胞产生的修复性胶原纤维及蛋白多糖所代替，形成红染无结构均质的玻璃样物质，致细动脉壁增厚，管腔缩小甚至闭塞。见小动脉洋葱皮样改变及细动脉玻变管腔变窄

2.肌型小动脉硬化

主要累及肾叶间动脉、脑内小动脉等病变表现为内膜和中膜胶原纤维、弹性纤维、SMC大量增生管壁增厚、变硬、管腔狭窄。此期细小动脉硬化血压持续性升高心、脑、肾等轻度器质性病变（1）心：左心室代偿性肥大（2）肾：轻度蛋白尿（3）脑：头痛、头晕、注意力不集中（三）内脏病变期：

此期是高血压病晚期包括：心脏病变、脑病变、肾的病变、视网膜病变等。血压持续升高，引起内脏器官发生器质性病变，严重者可导致死亡。1心脏：早期，左心室血压升高，心脏代偿性肥大，肉眼：心脏重量增加，左心室壁厚度达1.5-2.0cma.向心性肥大(concentrichypertrophy):左心室壁增厚，乳头肌和肉柱增粗，心腔不扩张，相对缩小。光镜下心肌细胞变粗、变长，伴有较多分支。心肌细胞核肥大，圆形或椭圆形，核深染。（心脏处于代偿阶段）b.离心性肥大(eccentrichypertrophy)：晚期当左心室代偿失调，心肌收缩力降低，逐渐出现心腔扩张。心脏发生上述病变，称为高血压性心脏病,临床患者血压升高明显。高血压所致的心脏代偿性肥大向心性肥厚的高血压心脏VS正常心脏正常心脏高血压心脏离心性肥厚的高血压心脏VS正常心脏正常心脏高血压心脏2．脑的病变

脑出血、脑软化、高血压脑病。（1）脑出血：最严重的并发症，也是常见死亡的原因。部位：基底节，内囊多见，其次是大脑白质、脑干、小脑。

血压水平与脑卒中相对危险性呈线性正相关长期血压升高9/5mmHg导致脑卒中发生增加33％；升高18/10mmHg则增加50％。

收缩压水平和脉压更大程度地决定脑卒中的危险性脉压＞80mmHg者脑卒中的相对危险性是脉压＜50mmHg者的3～4倍。（2）脑软化：缺血脑组织发生贫血性梗死，液化，形成质地疏松的筛网状病灶。坏死脑组织由胶质细胞增生修复，因病灶较小，一般不引起严重后果。LiXuenong（3）高血压脑病：

脑内细、小动脉硬化使血压骤升，导致以中枢神经系统功能障碍为主的症候群，表现为脑组织水肿或点状出血，颅内高压，头痛、呕吐、视力障碍及意识模糊等，甚至出现高血压危象。

3．肾的病变

表现为原发性颗粒性固缩肾（1）肉眼观：双肾对称性、弥漫性病变、体积缩小、重量减轻、质硬、表面见弥漫的细小颗粒、切面皮质变薄。

肉眼观双侧肾脏对称性缩小，质地变硬，肾表面凸凹不平，呈细颗粒状。原发性颗粒性固缩肾VS正常肾(2)临床特征：

轻到中度蛋白尿，多尿、夜尿、低比重尿，严重时有氮质血症和尿毒症。肾小球纤维化和玻璃样变性肾小球代偿性肥大肾小管代偿性扩张,蛋白管型高血压之肾脏Ⅰ级视网膜动脉变细Ⅱ级视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫；Ⅲ级

眼底出血或棉絮状渗出；Ⅳ级出血或渗出物伴有视神经乳头水肿4．视网膜的病变：NormalRetinaHypertensiveRetinopathy五、高血压的临床表现一般临床表现、靶器官损害、特殊表现 一般表现：起病缓慢、常无症状头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣与血压水平不一定相关

A2亢进、主动脉瓣区SM或收缩早期喀喇音脏器损害和功能障碍的一系列症状特殊表现：高血压急症等。恶性高血压高血压危象高血压脑病老年人高血压特殊类型高血压

恶性高血压1%～５％病例机制不清，与治疗相关肾小动脉纤维样坏死发病较急骤，多见于中、青年血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿肾损害：蛋白尿、血尿及管型尿，肾功能不全进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭高血压急症定义：短时间内（数小时或数天）血压重度升高DBP>130mmhg和/或SBP>200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。

表现为高血压脑病或高血压危象等多种形式。也可发生在脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、急性左心衰、心绞痛、主动脉夹层和急、慢性肾衰等疾病过程中。(一)高血压危象

临床征象

指高血压患者短期内，血压明显升高，SBP可

260mmHg），DBP

120mmHg

并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等交感神经亢进表现。(二)高血压脑病

是指血压突然或短期内明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍征象。临床征象有严重头痛、呕吐和神志改变较轻者仅有烦躁、意识模糊严重者可发生抽搐、癫病样发作、昏迷老年人高血压SBP>=140mmHg,DBP<90mmHg

脉压差增大靶器官损害常见体位性低血压诊断:用规范方法下水银柱血压计测量血压达到高血压的诊断标准，同时排除继发性高血压。六、高血压的诊断与鉴别诊断

动态血压监测(ABPM)正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)

内分泌疾病库欣综合征嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺怀变态综合征甲状旁腺功能亢进垂体前叶功能亢进女性长期口服避孕药经期综合征

肾脏疾病肾小球肾炎慢性肾盂肾炎妊娠高血压综合征先天性肾脏病变继发性肾脏病变继发性高血压的基础疾病七、高血压分级和危险度分层

1.血压水平的定义和分类(WHO/ISH,1999)

分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值130～13985～891级高血压(轻度)140～15990～99亚组:临界高血压140～14990～942级高血压(中度)160～179100～1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90亚组:临界收缩期高血压140～149＜90注：当病人的收缩压和舒张压分属不同分类时，应当用较高的分类。高血压分级理想血压<120/80I级140~159/90~99II级160~179/100~109III级≥180/110正常高值130~139/85~89单纯收缩期高血压用于危险性分层的危险因素：收缩压和舒张压水平（1-3级)

男性＞55岁女性＞65岁吸烟

TC＞5.72mmol/L(220mg/dl)

糖尿病心血管病家族史2.危险度分层

靶器官损害：左心室肥厚(心电图、超声心动图或Ｘ线)蛋白尿和/或血肌酐水平轻度升高(1.2-2.0mg/dl)超声或Ｘ线证实有动脉硬化斑块(颈、髂、股或主动脉)视网膜动脉普遍或局灶性狭窄

脑血管病（缺血性脑卒中、脑出血、TIA）心脏病（心肌梗塞、心绞痛、冠脉重建术、充血性心衰）肾脏病（糖尿病肾病、肾衰(血肌酐＞2.0mg/dl)）血管病（夹层动脉瘤、体动脉瘤）重度高血压性视网膜病（出血或渗出、视乳头水肿）合并的临床状况：HDL-C降低LDL-C升高糖尿病微蛋白尿糖耐量受损肥胖静居生活方式纤维的蛋原升高高危社会经济群体高危种族群体高危地域使预后恶化的其它危险因素

：高血压危险度分层低危中危高危极高危10年内将发生心脑血管病事件的概率＜15%15%～20%20%～30%＞30%

高血压级别危险度分层临床情况

高血压1级140～150/90～99

高血压2级160～179/100～109

高血压3级≥180/110无其它危险因素

低危中危极高危1-2个危险因素

中危

中危

极高危

≥3个危险因素

高危

高危

极高危

靶器官损害及并存的临床疾病（糖尿病）极高危

极高危

极高危

高血压患者心血管危险分层八、原发性高血压的治疗

血压下降非药物治疗

药物治疗根据强适应证选用药物利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB有强适应证血压没有达标(<140/90mmHg，

糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须<130/80mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多数患者需两种药物合用,常用利尿剂+ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂，或CCB1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂,可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB，或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标，考虑请高血压专家会诊JNC7高血压治疗流程图

高血压非药物治疗运动

合理膳食精神舒畅禁烟限酒（1）药物治疗原则

现代药物治疗的原则是：“最低剂量，合理联合，换药，长效”

最低剂量：开始以最小的有效剂量。如果小剂量的反应较好，又未能达到足够的血压控制且没有副反应时，可增加药物的剂量。

合理联合：使用适宜的药物联合，以达到最大的降压效果，同时减少副反应。

药物治疗

换药：如果第一种使用的药物降压效果不明显，且有副反应时，应改用第二类药物，而不是增加药物的剂量和加用第二类药物。

长效：采用长作用药物，一日一剂，提供24小时持续效果。可改善治疗依从性，平稳降低血压，减少靶器官损害。

将血压降至理想水平:

高血压患者：<140/90mmHg,糖尿病患者：<130/85mmHg肾功能受损蛋白尿<1g/d者：<130/85mmHg肾功能受损蛋白尿>1g/d者：<125/75mmHg

逆转靶器官损害；减少心血管事件及降低死亡率；提高生活质量。（2）降压治疗的目标：（3）降压药物的选择

1999年中国高血压防治指南、1997年JNCVI及1999年WHO/ISH提出6类可作为初始治疗的一线抗高血压药物：

利尿剂

β受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂

α受体阻滞剂降压药物种类及发展趋势无有效药物利尿剂噻嗪类

受体阻滞剂倍他乐克钙拮抗剂CCB心痛定血管紧张素转换酶抑制剂ACEI洛汀新

开博通血管紧张素II受体I拮抗剂ARB代文

美卡素1940’1950’1960’1970’1980’1990’2000’单纯降压降压+器官保护神经调节：交感神经系统中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏邻球

肾素

转化酶

小动脉收缩

旁器

血管紧

血管紧

血管紧

张素原

张素Ⅰ

张素Ⅱ

醛固酮分泌→水钠潴留可乐定

-甲基多巴

莫索尼定美加明利血平胍乙啶

普萘洛尔

1哌唑嗪

1

拉贝洛尔肼屈嗪

硝普钠硝苯地平米诺地尔

-R阻断药ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿药(噻嗪类)常用抗高血压药一、利尿药

作用较弱，平均降压10%，多数病人在用药后2～4周内见效，可用于各型高血压（基础降压药）轻症--单用，中、重症--合用。不良反应轻。利尿药降压作用肯定，价廉易得，适合中国国情,可单独用于轻、中度高血压的治疗；高效利尿药（速尿）用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者.氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）【降压机制】初期：排钠利尿→血容量↓→BP↓长期：①排钠→血管壁胞内Na+↓→Na+-Ca2+交换↓→胞内钙↓→血管平滑肌舒张→BP↓；②胞内钙↓→血管平滑肌对缩血管物质反应↓/舒血管物质敏感↑

；③直接舒张血管（结构与舒血管药二氮嗪似）氢氯噻嗪ydrochlorothiazide【降压特点】1口服吸收良好；2降压作用温和，持久，对立、卧位均有效3长期应用仍可致不良反应：

1）血浆肾素水平

---血管紧张素，醛固酮--水钠潴留--耐受性；

2）↓血K+、Na+、Mg2+

；

3）高血糖，高血脂；

4）升高血尿酸。利尿药（氢氯噻嗪）吲达帕胺1.化学结构：C16H16O3N3SCL（带有吲哚环，区别于噻嗪类）

CH3NHCOClSO2NH2N特别推荐

寿比山2.作用特点:(1)抑制肾脏远曲小管近端对钠的再吸收—利尿（作用部位与噻嗪类相同）

(2)血管扩张—钙拮抗作用，血管升压反应下降3.临床作用特点:(1) 有效的高血压治疗药物疗效与ACE-I、CCB相当;

无咳嗽—

优于ACE-I;

无潮红、下肢浮肿、不影响心率，不抑制心肌收缩力—

优于CCB。

寿比山

寿比山(2)独特的利尿扩血管降压药无血糖、脂质代谢紊乱，不减少肾血流量

血钾

相对较少；临床效果优于一般利尿剂。(3)有一定的心脏保护作用 可以有效减轻左心室肥厚;

控制单纯性收缩期高血压;

减少高血压伴糖尿病患者的微白蛋白尿。(4)协同性好 单一用药或联合用药。吲哒帕胺降压机制活性成分的消除（5%）尿钠排泄

动脉壁钠盐的超负荷得以纠正肾性促尿钠排泄作用高度亲脂性使其大量结合于血管壁增加PGI1和PGE2的合成直接的血管作用舒张血管和降低血压的效应双重作用：肾性和血管与血浆蛋白结合（79%）

寿比山

受体阻断药【降压作用机制】①阻断心脏β1受体→↓CO→BP↓；②阻断肾小球旁器β1受体→↓肾素分泌；③阻断外周NA能神经末梢突触前膜β2受体→↓其正反馈作用，NA释放↓；④阻断中枢β受体→外周交感活性↓⑤增加前列环素的合成。二、肾上腺素受体阻断药

β-受体阻滞剂

β-受体阻滞剂对抗儿茶酚胺类物质，降低心率，减轻心血管张力，从而降低收缩压，对高动力状态疗效更佳。主要用于轻中度高血压，尤其静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。

β-受体阻滞剂特别适用于对高血压病人卒中和冠心病(包括心性猝死)的一级预防；心肌梗死后的二级预防；降低心律不齐的发生率；高动力性高血压；伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。

受体阻断药降压特点：1.作用温和、缓慢、持久，中等强度2.不易产生耐受3.降压时伴心率↓，CO↓临床应用：适用于各型高血压；尤适于肾素活性高、CO高

受体阻断药+利尿药+扩血管药：可有效治疗中度或顽固性高血压常用药物：阿替洛尔：12.5-50mg每日1～2次美托洛尔：25～50mg每日1～2次比索洛尔：2.5～10mg每日1次普萘洛尔：10～30mg每日1～2次注意事项：常见副作用有疲乏和肢冷感，可出现激动不安、胃肠功能不良等，还可能影响糖代谢、脂代谢以及诱发高尿酸血症。伴心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。

β-受体阻滞剂不宜与维拉帕米类及硫苯卓类钙通道阻滞剂合用。对于长期使用β-受体阻滞剂的患者，应避免骤然停药，以免血压反跳发生“停药综合征”。α受体阻断药哌唑嗪（Prazosin）、特拉唑嗪（terazosin)多沙唑嗪（doxazosin)机制：选择性阻断交感神经突触后膜α1受体1.降压作用：特点：①起效快，中等偏强；②扩张阻力血管和容量血管；③降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率；

④降压时反射性兴奋交感，不影响心率及肾素分泌。2.长期应用↓TC、TG、LDL，↑HDL-胆固醇3.用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、β受体阻断药α受体阻断药不良反应:首剂现象：严重体位性低血压、晕厥、心悸等。哌唑嗪首剂0.5mg，临睡前服可避免。长