无保护左主干开口及体部狭窄冠脉介入治疗的临床分析

无保护左主干开口及体部狭窄冠脉介入治疗的临床分析

无防护的左干预是冠状动脉硬化中最危险的类型，保守治疗后预后不好，死亡率在3年的50%以上。冠状动脉粥样硬化（cabg）被认为是左树干病变治疗的“黄金标准”。近年来,随着冠状动脉介入治疗(PCI)成熟及介入器械的改进,尤其是药物洗脱支架(DES)的出现和不断改进,无保护左主干病变的介入治疗逐渐被认可,已被欧洲心脏学会(ESC)列为IIa类适应证。随着PCI医生经验的积累、技术的成熟和介入器械的改进,经桡动脉途径行PCI,越来越为介入医生和患者接受,而经桡动脉途径行左主干病变的介入治疗报道较少。本文回顾性总结了29例经桡动脉途径对左主干开口和体部病变的PCI,以探讨手术的安全性和可行性。1对象和方法1.1患者性别、年龄及并发症高血压病、共设家庭暴力病例呈反复性一般病例设计2003年6月～2007年9月在我科住院行冠状动脉造影(CAG)发现为无保护左主干开口和体部病变,而其它血管无严重狭窄的病例共29(男24,女5)例,年龄42～75(58±9)岁,所有患者以不稳定型心绞痛入院。并发高血压病者14例,并发糖尿病者6例,并发高脂血症者11例,有吸烟史者9例,超重或肥胖18例。29例患者术前心脏彩超测定的左室射血分数均在正常范围内。1.2化合物类调脂药物所有患者术前均给予肠溶阿司匹林100mg/d,氯吡格雷75mg/d,低分子肝素皮下注射1支,2次/d,应用硝酸酯类、β-阻滞剂和(或)钙离子拮抗剂、他汀类调脂药物等,同时控制高血压、糖尿病等危险因素。1.3气调穿刺cag所有患者和(或)家属均签署知情同意书,行Allens试验均为阳性。术中以安尔碘常规消毒右上肢前臂和双腹股沟区皮肤,10g/L利多卡因局麻后,在右桡动脉搏动最强点以21号穿刺针穿刺桡动脉,成功后缓缓送入直导丝,然后送入6F～7F桡动脉鞘管,以多功能造影管行CAG。CAG后选择带侧孔的短头指引导管,以支撑力较强的导丝送入左前降支远端,轻柔操作球囊预扩张严重狭窄病变,选择合适的药物洗脱支架(国产乐普或爱克塞尔或强生公司的Cypher雷帕霉素洗脱支架)置于病变处,开口病变支架做成喇叭型。术中常规给予普通肝素1000U/kg,术毕保留动脉鞘管2h。1.4动脉血压之治所有患者术后入冠心病监护病房(CCU)病房监护,2h后拔除动脉鞘管,以桡动脉止血器压迫穿刺点,3～6h后撤除止血器。低分子肝素继续应用1周,氯吡格雷应用1年,肠溶阿司匹林终生服用,定期随访。1.5心绞痛发作时心电图桡动脉穿刺成功率、PCI即刻成功率、手术时间、支架扩张时间和压力、住院期间严重并发症发生率(死亡、急性心肌梗死、急性左心衰竭、需要开胸的心包填塞、靶血管重建术)、出院前评估心绞痛发作情况、术前静息和胸痛发作时心电图(ECG)特点。2timi表现29例患者桡动脉穿刺成功率100%,CAG显示左主干开口病变6例,体部病变23例,血管狭窄55～90(80±11)%。使用6F指引导管25例,7F指引导管4例。PCI即刻成功率为100%,支架置入即刻的TIMI血流Ⅲ级。手术时间25～50(38±8)min。支架直径3.0～4.0(3.8±0.4)mm,支架长度13～21(16.5±3.2)mm,支架扩张时间3～7(5.0±1.3)s,支架扩张压力14～20(16.0±1.9)atm(1atm=101.325kPa)。术中1例患者出现心室颤动,经直流电非同步电除颤后室颤消失,术中无死亡、心包填塞、急性心梗等并发症发生。术后有3例患者前臂肿胀疼痛,均在术后第2天明显减轻,1周内症状消失。住院期间无死亡病例,未发现急性和亚急性血栓形成、心力衰竭等。出院前评估心绞痛发作情况:29例患者术后心绞痛发作较PCI前显著减少(P<0.05),见表1。3桡动脉途径及其并发症左主干病变是冠心病中的严重类型,在CAG检查中约占3%～5%。由于左主干支配整个左心系统,所以一旦闭塞,常常导致严重的心肌缺血并发症,如室颤、心脏骤停或心源性休克,死亡率高,因此无保护主干病变的治疗一直备受介入医生的关注。近年来的研究发现,随着PCI技术的熟练应用、介入器械的改进,选择性的无保护左主干开口和体部病变支架置入术是可行的,可作为CABG安全有效的替代治疗。文献报道的左主干病变的择期PCI治疗多数经股动脉途径,经桡动脉途径报道较少。本组资料结果显示,经桡动脉途径可成功的对无保护左主干开口和体部病变进行PCI,手术即刻成功率高,穿刺并发症少,手术时间不延长,术后心绞痛缓解,住院期间无严重并发症发生。相对于传统的股动脉途径,桡动脉位置表浅,附近没有重要的神经和血管,穿刺并发症少;血管内径细,易于压迫止血;术后无需长时间卧床。这些优点使越来越多的冠脉介入医生经桡动脉途径行PCI,而且患者也乐意接受。我们的经验是:①无保护左主干开口和体部病变的PCI治疗安全可行,经桡动脉途径可成功完成无保护左主干开口和体部病变的PCI治疗,但病例选择应注意,较理想的指征是左室功能好的左主干开口和体部病变。对左室射血分数小于40%、并发多支血管弥漫性病变、左主干严重钙化和左主干太短(短于8mm)者应慎重,最好避免选择PCI治疗。②术者的介入手术技巧和介入器械的选择非常重要。我们选择了短头、有侧孔的指引导管,在保证冠脉灌注的同时又避免损伤血管,操作过程中尽量将指引导管撤离左主干开口;支撑力较好的钢丝有利于介入器械的输送;尽量直接置入支架,减少左主干闭塞的风险并节俭费用;支架宜选择支撑力好、可视性好的管状支架,定位应快速准确、扩张时间短、扩张较大压力;体位选择也很重要,选择右前斜位+足位和/或左前斜位+足位多能清晰暴露左主干病变。③术前、术后处理很关键。左主干病变PCI术中术后血栓形成和发生再狭窄是致命性的,往往是因为置入的药物洗脱支架有延缓内皮生成和覆盖支架的作用,故术前术后处理至关重要。我们术前即采用双联抗血小板治疗,术后氯吡格雷应用1年(75mg/d),肠溶阿司匹林终生服用;术中充分肝素化,术后低分子肝素应用1周;冠心病危险因素如高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等的积极处理和目标达标。④术者的细致操作和团队的默契配合是介入手术成功的重要环节。左主干病变介入治疗操作时间不长,但介入医生需高度集中注意力,台上、台下配合默契,手术组成员要互相鼓励和提醒,准备好除颤