透析相关性心包炎的治疗与护理体会

透析相关性心包炎的治疗与护理体会

生殖器半体炎是患有高血压症的并发症之一。通常表现为胸闷、胸痛、窒息、心悸和发烧。如果大量沉积物聚集，死亡率很高。由于该病的主要发病原因与透析过程中使用肝素密切相关-肝素可影响微血管的通透性,增加心包的血性渗出,单纯充分透析治疗透析相关性心包炎效果不理想,衡阳市中心医院血液透析室通过改用无肝素充分透析治疗,经临床观察治疗效果满意。现将治疗方法和护理体会报告如下。1数据和方法1.1女性疾病原发病时间我中心2002年7月～2007年7月共治疗36例透析相关性心包炎患者,透析时间为2～36月,其中男性24例,女性12例,年龄18～70岁,原发病为:慢性肾小球肾炎16例、糖尿病肾病7例、高血压肾病10例、多囊肾1例、药物性肾病2例。36例患者血液检查血红蛋白60～100g/L,血肌酐均>707ìmol/L,内生肌酐清除率均<12ml/min,X线胸片提示心脏增大,超声检查提示有液性暗区,其中少量积液5例,28例中量积液,大量积液3例。1.2透析液的制备对36例患者行无肝素血液透析(HD)和无肝素血液透析滤过(HDF),患者使用F60高通量透析器(做HDF)或F7HPS低通透高效能透析器(做HD),隔日1次或每周3次治疗,每次3～4h,血流量180～250ml/min,透析液流量500ml/min,置换液量100～120ml/min。1.2.1透析、澄清和超滤先用含普通肝素24mg的生理盐水1000ml充分预冲透析器及管道,密闭循环20min,使透析器膜充分扩张,肝素盐水湿化,接机前再用生理盐水冲出管道内肝素盐水,透析开始后从泵前持续滴入生理盐水300～500ml/h,透析时超滤量不宜过多,以免引起血液浓缩,对超滤量偏大的患者应减少滴入生理盐水的量,以增加血流量来减少堵管发生率。总入量应计入总超率量脱出。1.2.2后稀释法预冲管道方法同无肝素透析。可直接选择前稀释法,使血液在入透析器前即已充分稀释,且跨膜压和静脉压低于后稀释法。因此,我们在治疗方法的选择上除经济因素外,对超滤量大、病情重的患者主张进行血液透析滤过治疗,该方法无须计算生理盐水滴入量,操作简便安全,效果优良。1.2.3透析器凝血检测采用医学统计学中的等级资料两样本比较秩和检验-Mann-WhitneyU检验来分析无肝素组和对照组患者及无肝素血液透析和无肝素血液透析滤过患者的透析器凝血情况。无肝素组和对照组透析前后肌酐清除率则采用成组设计的两样本均数比较的u检验来进行统计分析。2治疗患者冠心病分型36例透析性心包炎患者行无肝素透析共计273例次、无肝素血液透析滤过共计159例次,治疗后20例患者心包积液完全吸收,16例患者部分吸收,仅留少量心包液,临床症状如胸闷、胸痛、心悸明显改善。鉴于无肝素血液透析对透析质量的主要影响表现为凝血和毒素清除率下降,因此我们随机选择316例次使用低分子肝素法为对照组与无肝素血液透析组进行对照观察分析,结果如下。2.1透析凝血及分级用肉眼观察透析器及管路凝血情况。分级标准:0级,无凝血或仅有几条纤维凝血;I级,部分纤维凝血或成束纤维凝血;II级,严重凝血或半数以上纤维束凝血;III级,透析中静脉压、跨膜压明显升高,需要更换透析器及管路。将表1结果进行统计学分析得出两组透析器凝血情况无显著差异,可以认为无肝素组透析器凝血与对照组无明显差异。表2结果经统计学分析得出两组有显著差异,即无肝素血液透析组比无肝素血液透析滤过组透析器凝血严重。2.2两组均有去除毒素的观察指标见表33透析相关性心包炎的治疗尿毒症患者由于血液透析不充分或因血液透析中长期使用肝素抗凝,影响微血管的通透性,逐渐出现胸痛,胸闷、气促症状,结合X线,心电图,心脏超声检查可明确诊断透析相关性心包炎。透析相关性心包炎可能与血液透析不充分、肝素应用、继发性甲状旁腺功能亢进、贫血、毒素引起凝血功能紊乱、血小板功能紊乱等有关。这些患者治疗仍应加强血液透析,每周透析3～5次并尽量用无肝素血液透析,条件许可时可应用血液透析滤过。我中心通过强化无肝素透析,使用高通量透析器,为了提高透析效果,我们充分进行肝素盐水预冲管路,透析中匀速滴入生理盐水或采用前稀释法透析滤过,可使透析时间延长到4h左右,从而提高每次透析的治疗效果。本组36例透析性心包炎并心包积液患者经无肝素强化透析和加强营养支持,均重新恢复规律血液透析,生活质量明显提高。3.1加强对“中”的监测血液透析前全套管路的肝素预充、排气和透析中生理盐水准确滴入量的把握及整个血液透析过程中的监测十分重要。密切观察静脉压、跨膜压和透析器、静脉壶的颜色及有无分层现象,及时判断堵管先兆,果断处理,如:立即用生理盐水快速冲洗管路,判断堵管部位和程度,据情更换透析器、静脉端、动脉端管路或增加血流量和减少透析时间等方法,以减少患者失血。3.2血流量不足是引起凝血酶原的重要因素因此,选择好的血管通路,保证足够的血流量是进行无肝素血液透析的前提。3.3保证营养丰富的蛋白质进行充分详细的的健康宣教,每日严格控制水分的摄入,透析间期体重增长应在1～2kg以内,鼓励患者进食高生物效价易消化吸收的优质蛋白,如鱼肉,鸡肉和鸡蛋等。多数患者免疫力低下,易并发感染,且难以控制,应注意防寒保暖,避