中医证素辨证体系的构建与应用

中医证素辨证体系的构建与应用

中医诊断和治疗疾病的主要优势和特点是辩证原则和理论。辨证论治是中医理、法、方、药在临床上的具体运用和实践。提出证素辨证,并不是否定八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证以及经络辨证、病因辨证、病性辨证、病机辨证等传统的辨证论治方法,是中医辨证学理论在实践中的创新和发展,是在传统辨证方法学的基础上研究总结,探索出的一个对临床诊疗疾病执简驭繁但更为系统、更为全面的一种辨证学,为数字中医药的创新发展奠定了坚实的理论基础。1共性辨证的应用证素辨证是对中医辨证论治普遍规律的认识,它确立了中医学临床辨证论治“共性辨证”的基本原则和基本元素,相对于传统的辨证方法,它使得在临床辨证过程中,方法的应用更为简明,与此相关的现代科学技术更容易与中医药临床研究对接。特别是对于个性化辨证过程的实施操作更容易把握。具体意义如下:1.1中医辨证与传统辨证、不同的特点,难以实现中医的社会认知中医辨证方法之多,是学习中医入门的最大障碍,也是中医临床诊疗疾病难以形成统一规范体系标准的重要原因。因各种辨证方法是从不同认识层面对“证”的本质特性进行分析和理解,这就难免会造成临床疾病诊断上的信息缺失,信息处理系统自然很难规范化、标准化,如《伤寒论》从六经辨证,温病从三焦辨证,气血病从卫气营血辨证和气血津液辨证等,与八纲辨证的表里寒热虚实阴阳,与脏腑辨证的心肝脾肺肾等,存在病因、病位、病性、病机认识上的差异,尤其是中医认识人体的生理病理的整体观指导思想,更多的是把五脏六腑等作为功能性器官来解释生命的现象和疾病的生成变化等,因此,常常会出现中医理论教学与临床实践脱节的现象,也给中医科研结果的唯一性带来了很大困难。因此,掌握和精通某一种、或几种传统的辨证方法,不一定完全适应和满足临床疾病的多样性需求,并可能削弱中医学的社会认知感和认同感,导致了中医难学、难懂、难会的思想障碍和传承障碍。当然,中医学的每一种辨证方法都具有其它辨证方法不可完全替代的优势和特点,并且每一种辨证方法的针对性也很强,但证素辨证所设计的以“病位”和“病性”为核心证素因子的全新辨证方法对中医辨证论治的规范化、标准化、数字化做出了积极的贡献。1.2特征性与定性规范的要求中医辨证论治是指导中医临床实践的核心理论,中医现代化研究的许多学者都把“证”本质研究作为辨证论治的突破口,尤其是微观辨证学、辨证客观化研究思想的提出,中医辨证论治更加注重“证本质”的实验指标研究,企图从生理、生化、免疫、细胞病理、超微结构、基因组学和蛋白质组学、代谢物组学等多层次寻找“证”的客观指标,来揭示“证”的生物学本质,但是从现有的一些研究结果看来,指标的特征性并不理想,“证”的复杂性不仅使研究者很难找到这些“证”的特异性指标,而且很难满足各种辨证方法得出的不同“证”的共性辨证要求,即使有许多相关性很好的“证”的特异性指标,但在临床上广泛推广应用的重复可信性的诊断价值,由于没有或不能制定出定量明确、定性规范的统一标准,短期时间内很难形成共识,因而,现阶段的“证”本质研究的某些结果,指导临床以提高辨证论治的客观化水平,发挥的作用不明显,实验结果与临床应用尚有很大的差距,许多“证”本质研究的特异性指标与不同辨证方法辨出的“证型”在临床配方用药、对证治疗上还存在许多不能相互通融通用的理论障碍和实际难题,只有确定了统一规范的定量证素标准而得出的“证”,才具备满足特异性指标的适用范围和适用规范。1.3辨证论治“老”目前,临床医疗的普遍社会认同感大多对西医学“看病治病”的理论和方法容易理解容易接受一些,而对中医学辨证论治理法方药的特点特色认识不深理解不够,因此,临床上即使是按中医辨证论治治好的疾病,包括许多中医临床医生也只能解释为病看好了,而不是“证”辨准了,结果中医特色被埋没,辨证论治被冷落。其实作为中医临床医生都很清楚,按病分型难以反映疾病发生发展变化的复杂性,临床的症状、体征等可因疾病个体不同、病因差异、过程变化等病情复杂多样性,辨病论治不可能体现辨证论治的灵活性。如临床常见的感冒,中医需要辨证出风寒、或是风热等,再考虑是用解表类药物,还是发汗类药物治疗,而不是一味地只有单一种类的感冒病治疗用药。因此,中医临床辨证论治是在中医整体观念的思维原则指导下,对疾病的发生发展变化过程等综合信息的分析处理得出的准确的“证”的治疗过程,临床疾病的单一辨病治疗,代替不了临床辨证论治“证”的多样性的结果。中医临床辨证论治是一病辨多证,自然也就一病用多方。证素辨证的数字化原理客观上要求解决临床上辨证的准确性和规范性,确保临床治疗的疗效结果。2药养及药养:药-学中药的辨证与判断证素辨证是以朱文锋教授为核心的学术团队,在继承以往辨证经验的基础上,约定病、证、证候、辨证等概念,分析总结辨证的规律与方法,明确辨证的原则,统一与诠释辨证内容,创立的新的辨证方法,并构建了以“病位证素”和“病性证素”为主要证素的完整的辨证体系,为计算科学在中医药学中的深入应用奠定了基础,更为增强临床辨证论治的准确性提供了可能。2.1中医证素辨证证素,即辨证要素,通过对症状、体征等临床证候的辨识而确定的病理本质,主要是对病变的位置与性质等本质作出判断,是辨证的基本诊断单元,与证候、证名共同组成证素辨证体系。证素辨证体系是全面收集内、外、妇、儿科等临床常见证候,使之规范化、数量化,再确定通用证素,明确证候与证素的相关性,由病位证素和病性证素组成各种规范证名,从而建立一个中医临床辨证论治的“证素辨证体系”,证素辨证的过程是“根据证候,辨别证素,形成证名”。通常认为,辨证过程中存在三个思维过程,即以证候为据、识别证素、组成证名。这三个过程前后次序不可混乱,三个认识层次,既是辨证的原理,也是辨证的规律。证素起着承前启后的关联作用。2.2病证素证名证名目前的研究,证素辨证体系内容包括约700多个临床常见证候规范、量化,50余项通用证素的规范特征证候,150个常见证的诊断标准及判别方法,500个规范证的证素及判别方法。其中病位证素19项:心、神(脑)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、胸膈[上焦]、少腹[下焦]、表、半表半里、经络、肌肤[皮肤、肌肉]、筋骨[关节];病性证素31项:(外)风、寒、湿、(外)燥、火、暑、痰、饮、水停、虫积、食积、脓、气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精[髓]亏、津(液)伤、阳浮、阳亢、动[内]风。证素辨证就是病位证素与病性证素构成完整证名的过程,也就是通常所说辨证结果。譬如,夜间出汗、下午低烧、心跳动不安等临床症状转成医学术语证候,即盗汗、午后潮热、心悸动,它们集中表现为心的病位证素和阴虚的病性证素,而病位及病性证素的组合即构成心阴虚证,这便是一个标准的证名,从而完成了一个证素辨证的过程。2.3制定证素辨证标准辨证是在四诊信息的基础上进行提炼和综合分析。由于疾病的复杂性和个体体质差异,临床实践中单一证型并不多见,病人更多是多种证素兼夹、复合。临床医生有时过于突出主证或由于涉及病位病性太多不便逐一提出,往往根据自身经验,舍去次要证素信息。从信息的角度来说,仅凭主观经验的取舍既不符合病情,也不利于证的规范。这对临床辨证提出了挑战。因而,建立科学的证素辨证标准,是辨证统一体系应用推广的基础。证素作为具体的诊断单元,具有极强的实践意义。因为证素是相对有限的,临床中只要能准确判断证素,便抓住了病变当前的病理本质。用有限的证素统相对无限的证候与证名,便可执简驭繁地把握复杂、动态的“证型”。通过由证候辨证素,由证素组合成证名,这种以证素为核心的辨证原理和方法,相对传统辨证方法,学习更简单,掌握更容易,应用更方便。“证素辨证数据库”实现了中医信息采集、诊断、治疗的全面数字化、智能化,“WF-Ⅲ中医(辅助)诊疗系统”集中体现了中医数字化信息的巨大潜能,也充分说明了中医的语言,完全可以被计算机所识别,实现数字中医药的创新发展。3数字中医药研究的科学性与可信性证素辨证在继承与创新的基础上科学地发展了中医辨证论治体系,更加准确地揭示了中医辨证的普遍规律,提高了辨证论治的临床疗效。而证素辨证的应用推广集中体现了数字中医药的理论基础和实践成果。当然,要全面实现中医药数字化表达,不是一项简单的工程,证素辨证也只是实现了中医辨证论治数字化建设的第一步,但这足以说明数字中医药研究的科学性和可信性。中医学作为生命科学的理论和实践,主要是对人体生命活动的变化规律的认识和把握,关键取决于对人体生命体征和证候表现等大量信息的采集、存储和使用,数字中医药研究工程正是用计算机技术采集与处理、解读与表达、规范与使用这些数字化的中医药信息。数字中医药是多学科交叉的产物,是传统中医药学研究人体复杂巨系统的方法、思路的数字化重现,它的研究与建立必将对系统科学、信息科学的发展做出巨大贡献。开展数字中医药的研究需要有一个能支持多学科人员长期深入合作的平台,据此,我们提出了以创建“数字中医药协同创新中心”作为研究共建平台,以中医药数字化技术、中医诊断数字化应用、中药标准数字化、中医肝病临床数字化研究示范等为工作方向,以中医药规范化、标准化建设为主要研究目标,加快促进中医药现代化和市场化进程,提高中医药社会认同的普遍性和广泛性。3.1中医临床数字化研究数字中医药协同创新中心由四个分中心构成,具体是:(1)中医药数字化技术研究分中心。主要任务有:针对中医临床过程的各个环节,对临床信息采集、过程控制、疗效评价等涉及的信息标准、方法技术等开展研究,以支持中医药临床服务体系架构的研究、信息管理方式与方法的研究、临床数据的挖掘研究等。(2)中医诊断数字化研究分中心。主要任务有:中医诊断学本体知识的研究,包括学科相关概念、术语、术语之间的关系等的界定,以及基于信息科学视角下的现代中医诊断学学科体系的重构,并以此为基准,系统研究中医诊断相关数字化软硬件产品,如,中医症状体征的数字化实时监控研究,临床信息智能采集设备研究等。(3)中药标准数字化研究分中心。主要任务有:在已有工作基础下,进一步开展中药标准化研究,如中药资源与种植标准化研究,主要是研究中药资源参数及种植培育标准;中药鉴定标准化研究,重点建设任务是对《中国药典》以及湖南省中药材和中药炮制规范等地方标准收载的品种,进行中药指纹图谱数据库和中药DNA条形码数据库的建立;中药炮制标准化研究,主要是研究优化中药材的炮制参数流程;中药药剂标准化研究,尤其是研究优化中药药剂制备的工艺参数。以标准化工作为基础,开展中药相关信息资源数据库建设,特别是湖南地方中药资源相关信息库。(4)以肝病为示范的中医临床数字化研究分中心。主要职能是:在临床科研一体化思想的指导下,应用先进的中医药数字化技术,按照中医疾病诊疗的相关标准与规范,开展慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化/肝癌、肝衰竭等肝病临床研究,主要包括:中医肝病临床诊断信息数据元研究、各个不同类型肝病的关系研究,以及肝病的病证关系、症证关系、药证关系等方面的研究,并基于肝病的中医证治机理、辨证论治规范、诊疗方案、临床疗效、中药新药等诸多方面的信息资源,建立中医肝病文献数据库、临床病案数据库,为肝病的中医辨证规律、经验传承、临床决策支持、疗效评价等方面的研究奠定基础,最终提高临床疗效。作为中医临床数字化研究的示范,肝病数字化研究中心以充分利用中医药信息,更好地服务于临床、科研、生产、管理为研究目标。将为全面开展中医医院临床信息的采集与管理、分析与利用以及中医临床相关数字化产品的集成等研究奠定基础,并促进中医电子病历、中医临床数据挖掘的深入研究。3.2中医药传统知识的数字化以及其与临床信息的沟通协调研究一是数字中医药的基础理论研究。主要包括数字中医药所涉及学科的交叉体系、学科之间的相互关系、主要支撑技术标准、特色化的模型研究等,如,中医知识的形式化表达,数据模型、信息模型、系统模型的构建,为建立基于数字技术的中医药临床诊疗、质量控制、经验传承、科学研究奠定基础。二是数字中医药所涉及的中医特色化计算技术研究。主要包括建立从定性描述到定量分析相应数理模型和算法。因为望、闻、问、切“四诊”收集的各种信息都需要转化成数字信号,才可为计算机所识别,才能真正构建通用的中医数字信息系统。因此,唯有符合中医药理论与临床知识表达要求的数字化方法、数据分析法,才能使之建立的应用获得可信的结果,如,在中医辨证研究中,对证候的研究有基于聚类分析的神经网络模式、隐变量分析法中的结构方程模型,算法有主成分分析和因子分析、多元统计中的Fisher判别、Bayes判别分析法、多元线性回归等,由于整体辨证是非线性复杂系统,以上模型的直接应用并不能全面体现中医辨证原理。因此研究适合中医药知识表达与数据分析的模型、计算方法、相关技巧是数字中医药协同创新中心不可或缺的研究任务。三是数字中医药技术相关仪器的应用、优化与系统集成研究。目前,针对中医药临床信息的采集、服务过程控制、临床决策支持的研究及相关产品不少,但在临床上被广泛应用的还不多,究其原因,笔者认为主要存在三个方面的问题,第一,产品对中医整体观把握不够,这主要体现在临床信息采集仪器的研发上,普遍的问题是对中医认识深度不够,尽管技术先进,但在实际推广中不能被临床医生所认可;第二,尽管新一代信息采集、传感技术的应用已经拓展了传统中医诊疗的模式,更丰富了中医四诊的内容,但这些技术的应用与传统辨证之间的关系并无对应的研究;第三