糖尿病肾病中医证候特征分布及演变规律研究

糖尿病肾病中医证候特征分布及演变规律研究

目前，糖尿病肾衰竭的综合征研究主要限于小样本研究和理论探讨，缺乏全面反映dn各阶段综合征特征和分布规律的大样本和多中心流行病学调查。本研究旨在通过一定样本量DN证候学调查,借助数理统计手段,探索DNⅢ、Ⅳ、Ⅴ期证候特点及分布规律。1临床数据1.1患者就诊时间借助于“十一五”国家科技支撑计划“中医全程干预糖尿病肾病进程综合研究”临床数据采集平台,选择2008年1月~2009年3月就诊于北京中医药大学东直门医院、杭州市红十字医院等10家参研单位门诊及住院病人,共308例。1.2活性成分及用药原则观察病例诊断均符合WHO(1999年)糖尿病诊断标准;DN诊断分期参照国际公认的丹麦学者Mogensen分期方法进行;中医辨证标准参照1992年中华中医药学会糖尿病专业委员会“消渴病中医分期辨证与疗效评定标准-消渴病辨证诊断参考标准”以及《中药新药临床研究指导原则》进行辨证。病例入选标准:①明确诊断的早期DN、临床DN及终末期肾衰竭(相当于Mogensen分期的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期)患者;②性别、年龄不限。病例排除标准:①恶性肿瘤、妊娠或哺乳妇女;②3个月内发生心、脑血管急性并发症;③1个月内各种感染,尤其是泌尿系感染者;④应激状态,2周内各种糖尿病急性并发症、外伤、手术及精神创伤史;⑤心功能3级以上。1.3中医证候调查表采用“十一五”DN课题组统一制定的《糖尿病肾病中医证候调查表》,此表是在“十五”国家科技攻关计划课题糖尿病肾病中医证候调查表的基础上,进行了专家咨询及信度、效度检验,进一步完善修订而成的。2学习方法2.1观察指标包括7组证候因子(证素)和34个中医症状、舌象、脉象,按症状轻重记分,没有该项症状记0分,轻度2分,中度4分,重度6分。2.2查表顺序执行不准确按照课题组统一制定的调查表对DN患者进行调查,要求研究者接诊后,按照调查表的先后顺序依次进行填写,不得遗漏。对临床研究方案具体实施过程进行严密的质量控制,以保证各临床研究单位临床观察的一致性,病例的纳入、诊断的确定和证候计分的评定,至少应由一名研究人员和一名临床评价人员共同做出。2.3dn中医证候数据库的建立各临床研究协作单位对已经填写全面、审核后的调查表,由数据管理员录入网上数据平台,采用MicrosoftAccess软件将数据导出,建立DN中医证候数据库。2.4统计学处理采用SPSS13.0统计分析软件进行分析。临床资料描述性统计分析,定量资料符合正态分布的,描述其均值、标准差,不符合正态分布的,描述其最大值、最小值、中位数、四分位间距;定性资料使用频数、构成比表达;计量资料组间差异采用t检验;计数资料采用行×列表资料的χ2检验(Chi-squaretest);假设检验统一使用双侧检验,给出检验统计量及其对应的P值,以P≤0.05作为有显著性统计学意义。3结果3.1dn患者性别构成本研究共搜集DN病例资料308例,其中Ⅲ期106例,占34.4%;Ⅳ期155例,占50.3%;Ⅴ期47例,占15.3%。年龄为33~84岁,经正态分布检验为非正态分布,年龄中位数为61岁,四分位数间距为67-55=12;年龄性别构成情况见表1。男女比例为1∶0.78,经t检验,t=-0.638,P=0.524>0.05,说明二者没有显著性差异。体质指数(BMI)分布参照中国肥胖问题工作组建议的超重和肥胖诊断分割点执行。患者BMI构成情况详见表2。由表2可以看出,308例DN患者中,超重和肥胖的共有159例,占51.6%。经X2检验,X2=5.341,P=0.123>0.05,说明3期BMI分布没有显著性差异。3.2神疲力型紫狂神Ⅲ期患者依照症状出现频次排在前10位的是:神疲乏力;咽干口渴;怕热汗出,或有盗汗,手足心热或五心烦热;全身困倦;少气懒言;口唇舌紫,或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张;脉细无力;脉细数,定位刺痛,夜间加重;易自汗。Ⅳ期排在前10位的是:神疲乏力;咽干口渴;面足浮肿;腰膝怕冷;少气懒言;畏寒肢冷;夜尿频多;全身困倦;怕热汗出,或有盗汗,手足心热或五心烦热;舌胖苔白。Ⅴ期排在前10位的是:神疲乏力;面足浮肿;口唇舌紫,或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张;腰膝怕冷;夜尿频多;脉细无力;畏寒肢冷;面色苍黄;全身困倦;皮肤瘙痒。3.3dn期证候因子发生情况将34项中医症状归纳为7项证候因子(证素),证候因子得分为每项证候因子症状均分。DNⅢ期患者证候因子发生率依次为:气虚>血瘀>阴虚>阳虚>痰湿>湿浊>血虚;Ⅳ期为:气虚>血瘀>阴虚>阳虚>湿浊>痰湿>血虚;Ⅴ期为:气虚>阳虚>湿浊>血虚>血瘀>痰湿>阴虚。证素分布详见表3。3.4中医证素的组合DN中医证候多以复合证形式出现,Ⅲ期复合证构成比为93.4%,Ⅳ期为98.7%,Ⅴ期为100%。详见表4。3.5dn中医证候虚实分布DN患者多以虚实夹杂证为主,单纯虚证、实证较少。详见表5。4期证候及证素组合结合中医症状出现频次及平均得分,通过专业知识判断,DNⅢ期以气虚证、阴虚证、血瘀证多见;Ⅳ期以气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证为主;Ⅴ期以气虚证、阳虚证、血虚证、血瘀证、湿浊证为主。从症状分析来看,3期演变趋势为:Ⅲ期以气阴两虚型多见;Ⅳ期在气阴两虚基础上,渐表现为阳虚;Ⅴ期多表现为阴阳气血俱虚。表3提示,Ⅲ期本虚证以气虚、阴虚为主要表现,标实证中以血瘀、痰湿为主要表现。Ⅳ期本虚证以气虚、阴虚、阳虚为主要表现,标实证中以血瘀、湿浊为主要表现。Ⅴ期本虚证以气虚、阳虚、血虚为主要表现,标实证中以湿浊、血瘀为主要表现。从表3可以看出:DN证候分布及演变呈一定规律,气虚证、血瘀证3期构成比变化不大,且3期构成比均在60%以上,说明气虚血瘀为贯穿DN始终的共有病机;阴虚构成比呈下降趋势,而阳虚呈现上升趋势,说明DN病机演变规律为阴损及阳,逐渐出现阳虚;血虚证Ⅴ期构成比为80%,说明DN晚期普遍存在着血虚,常表现为气血阴阳俱虚;标实证中的湿浊证3期构成比上升幅度较大,Ⅳ期为55.48%,Ⅴ期为82.98%,说明DN中晚期普遍存在湿浊证。从表4、5可以看出:DN证素组合规律表现为随病程发展由少及多、由简单及复杂趋势,且虚实并见。Ⅲ期尚有一定比例单一虚证、实证,以2证、3证、4证组合为主。Ⅳ期单一证、2证减少,以3证、4证、5证组合为主,6证、7证组合呈上升趋势。Ⅴ期单一证、2证组合0例,4证、5证组合减少,6证、7证组合为主。从证素组合结果来看,每期证素组合多达几十种,充分体现了DN证候的多维复杂性,DN辨证分型工作的复杂性和难度。这也是目前DN辨证方案难以广泛被认可、推广的原因之一。本研究是对D