直接介入治疗对急性s段抬高型心肌梗死病人心功能的影响

直接介入治疗对急性s段抬高型心肌梗死病人心功能的影响

作为动脉硬化的危险危险动脉疾病的风险，急性心脏病（pmi）的发病率逐年增加。ami的直接原因是血管完全封闭。如果我们能及时打开相关的血管，我们可以尽可能地拯救缺氧状态下的心肌，从而最大限度地减少心血管疾病的范围，尽可能保护心脏的功能。这不仅可以减少死亡率，还可以提高患者的生活质量。所以,如果条件合适,临床医师倾向于首先采用再灌注治疗。由于早期介入治疗具有其他方法无法比拟的优越性,更是近年来临床上所最优先考虑的治疗方法,其令人鼓舞的效果已经被循证医学所证实,围绕冠脉内介入治疗的新理论、新的操作方法及新的仪器设备不断涌现。现将我院AMI病人直接介入治疗后心功能变化分析如下。1动脉内化检查将2002-05～2005-01于我院急救中心住院的90例急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人随机分为三组:30例病人予直接经皮冠脉内介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)组,30例予rt-PA静脉溶栓(溶栓组),上述治疗措施完成后,给予常规药物治疗,仅给予常规药物治疗的患者作为保守治疗组(保守组)。90例病人均于出院后3个月复查心脏超声、评价登楼试验及再次行冠状动脉造影。AMI的诊断标准:①缺血性胸痛持续≥30min,含化硝酸甘油无效;②相邻2个或2个以上导联ST段抬高,肢体导联≥0.1mV,胸导联≥0.2mV;③发病6h以内。根据冠脉造影的结果,罪犯血管前向血流≤TIMI2级为无复流,TIMI3级为正常血流。登楼试验:3min内不间断步行登楼3层而无心绞痛、呼吸困难等症状者为达标。术前即刻口服巴米尔(阿司匹林泡腾片)300mg和氯吡格雷300mg,采用股动脉或桡动脉入路,按照常规技术完成急诊冠脉造影和PCI,术中经动脉鞘管注射普通肝素8000～10000U。确定无禁忌证后,先予静脉内注射普通肝素5000U,然后给予rt-PA15mg静脉注射,然后50mg于30min内静脉滴注,最后1h内静脉滴注35mg。根据病情,给予肝素、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、ACEI类、阿司匹林、调脂药物、降糖药物等。计量资料以x¯±sx¯±s表示,比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。P≤0.05统计学有显著性差异。所有资料均使用SPSS11.0统计软件统计分析。2两组各参数的比较2.1经心脏超声心动图检查得出的各项心功能指标,如SV(每搏输出量)、CO(心搏输出量)、CI(心脏指数)、EF(射血分数)、FS(左室短轴缩短率)、E/A(E、A峰比值),PCI组与溶栓组,PCI组与保守组相比,部分参数的差别具有显著性。见表1。2.2无复流组和正常血流组在性别、年龄、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱症、吸烟史、冠心病家族史及罪犯血管的定位等方面差异均无显著性(P均>0.05),见表2。2.3经心脏超声心动图检查出心肌运动异常(包括室壁瘤、矛盾运动及运动消失)、冠脉造影所见无复流及登楼试验未达标者,PCI组与溶栓组相比,PCI组与保守组,其发生率的差别具有显著性。见表3。3直接pci的优点早期静脉药物溶栓作为一个治疗STEMI里程碑式的标志,已形成了一套成熟的应用程序,但这种方法也有自身不能克服的局限性,如罪犯血管不能达到完全的再通,曾有文献报道,rt-PA的再通率可达到80%,我院急救中心应用此类药物进行溶栓后,给予冠脉造影后发现其再通率仅60%左右,国外有文献报道和本研究相近,为50%～70%,并且再通后仍残留狭窄,部分病人其罪犯血管残留狭窄接近50%。如果不做冠脉造影,再通后血流是否能达到TIMI3级,在临床上还没有可靠的指标。另一个突出的问题是这种方法存在很多禁忌证,即使是风险性较小的相对禁忌证,在目前的医疗环境下,也令颇多医生踌躇不前。自从八十年代介入治疗技术开始在我国应用以来,现在这项技术的应用已遍地开花,在技术层面已经非常成熟,表现出其他治疗手段所无法比拟的优点。AMI曾被列为安放支架的禁忌证,但后来的实践肯定了直接PCI的安全性和有效性,其与溶栓治疗相比优点在于:(1)存在溶栓禁忌证时也能恢复血流灌注;(2)可及时了解冠脉的确切病变,从而有利于制定出进一步的治疗方案;(3)能最大限度地开通血管;(4)提高心源性休克的生存率;(5)减少致命性出血,如颅内出血。在本研究中,有1例病人由于前降支近端闭塞,术中出现了心室颤动,除颤后放置冠脉内支架,术后恢复良好,其余病人均未发生大的心血管事件,手术的安全性良好。在本研究中,30例罪犯血管的开通率为100%,术后给予高强度抗凝,3个月后无一例支架内再狭窄,无一例出现无复流现象,使心肌受害区得到充分而持久的血液供应,从而有利于保持心功能最大程度地不受伤害。从心脏超声测量的数据来看,大部分主要的参数,如EF等,PCI组均在正常范围内,与其他两组相比其差异具有显著性意义。表明直接PCI后的病人保持了良好的左室功能。心脏超声没有在此组病人中发现异常的心肌运动,证明没有出现心脏的重构,从而避免了出现心功能不全的病理学基础。由于术后内膜增生,支架回缩以及血管本身的其他原因等,直接PCI后仍然存在无复流,但其发生率较其他两组明显为低。登楼试验这一评价心功能的简单方法也证实,PCI组的心功能状态较好。从复查的冠脉造影所发现无复流的发生率到简单的登楼试验,具有类似的结果,证明冠脉血流比其他两组得到了最大程度的恢复,冠脉血流及心功能储备均较其他两组为优。另外,由于导管和冠状动脉形成了一个连接在一起的管腔系统,通过导管可以进行冠脉内的其他治疗,如注射异搏定、硝酸甘油、腺苷等药物甚至骨髓干细胞等,注入的药物对缓解冠脉痉挛效果明显。动物实验发现,骨髓干细胞可分化成新的心肌细胞,临床应用未发现任何不良反应。另一个重要问题是再通的时间,溶栓的平均再通时间为45min,而直接PCI由于复杂的术前准备,从而不可避免地延迟了再通的时间。我院急救中心现已形成了较为完善的急诊介入绿色通道,但再通的时间仍未达到理想的水平,为1～2h,其中大部分时间的浪费是由于病人及家属本身的原因,因此,使人们能普遍接受这种方法还有很