心律失常药物治疗课件

心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗心律失常药物治疗历史1918年奎尼丁用于治疗心律失常50年代普鲁卡因酰胺60年代利多卡因、β受体阻滞剂、维拉帕米70年代胺碘酮80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡尼等药物的广泛应用，Ⅰ类药物发展达到了顶峰90年代初CAST试验，对于心梗后室性心律失常，Ⅰ类药物减少早搏，但总死亡率上升。Ⅲ类抗心律失常药的发展心律失常药物治疗历史1918年奎尼丁用于治疗心律失常

心律失常药物治疗发展CAST试验控制室性早搏增加了死亡率。

I类AAD不理想由此注重Ⅲ类AAD。胺碘酮——亦不理想，作用慢、心外副作用多。新的Ⅲ类AAD共同的不足：都有一定的尖端扭转性室性心动过速的诱发率。心律失常药物治疗发展CAST试验抗心律失常药物总体评价1、抗心律失常药物不能根治心律失常2、抗心律失常药物治疗整体关注度下降3、快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要4、药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面抗心律失常药物总体评价

抗心律失常药物分类

类别作用通道和受体APD或QT间期常用代表药物Ⅰa阻滞ⅠNa++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺Ⅰb阻滞ⅠNa缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰc阻滞ⅠNa+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滞β1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1、β2不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔Ⅲ阻滞ⅠKr延长+++多非利特、索他洛尔、(司美利特、阿莫兰特)阻滞ⅠKr、Ⅰto延长+++替地沙米、(氨巴利特)阻滞ⅠKr激活ⅠNaS延长+++伊布利特抗心律失常药物分类 类别作用通道和受体APD

注：离子流简称(正文同此)ⅠNa：快钠内流；ⅠNaS：慢钠内流；ⅠK：延迟整流性外向钾流；ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；Ⅰto：瞬间外向钾流；ⅠCaL：L型钙电流；β、M2分别代表肾上度腺素能β受体和毒蕈碱受体。表中(

)为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入Ⅰb类。表内+表示作用强阻滞ⅠKr、ⅠKs延长+++胺碘酮、azimilide阻滞ⅠK，交感末梢延长+++排空去甲肾上腺素溴苄胺Ⅳ阻滞ⅠCal不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放ⅠK缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛

注：离子流简称(正文同此)ⅠNa：快钠内流；Ⅰ抗心律失常药物，尤其是I类药物临床应用的安全性受到了质疑。BB的是心律失常药物治疗的中流砥柱。药物治疗向Ⅲ类抗心律失常药物倾斜。抗心律失常药物，尤其是I类药物临床应用的安全性受到了质疑。心律失常药物治疗——室上性心律失常窦速:自律性增高不适当窦速窦房结折返性心动过速治疗：病因β阻滞剂（禁忌时Ⅳ类药）房性期前收缩:无器质性心脏病诱因β阻滞剂有器质型心脏病不主张长期用药可诱发室上速，房颤者，应治疗。

心律失常药物治疗——室上性心律失常心律失常药物治疗——阵发性室上速多为房室结折返(AVNRT)和房室折返(AVRT)，药物治疗主要用于中止发作。AVNRT腺苷6—12mg静脉注射，也可静注维拉帕米5mg／5min，二者均可首选；AVRT房室结正向传导，可用腺苷中止，如已知是AVRT，则改用普罗帕酮，腺苷可诱发房颤，维拉帕米诱导房室结逆传，形成宽QRS波心动过速。心律失常药物治疗——阵发性室上速多为房室结折返(AVNRT)心律失常药物治疗——阵发性室上速射频消融治疗－成功率>95%，一线治疗药物治疗－终止心动过速腺苷：6～12mg稀释后1~3秒内静脉注射，可重复维拉帕米：无心衰的患者首选，5mg稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过15mg普罗帕酮70～140mg稀释后静脉注射心律失常药物治疗——阵发性室上速射频消融治疗－成功率>95%心律失常药物治疗——交界性心动过速阵发性交界性折返性心动过速(PJRT)为间隔旁道折返，心脏多无结构异常，药物中止发作可静注普罗帕酮75—100mg/10min。非阵发性交界性心动过速为加速的交界节律，见于心肌缺血或心肌炎、洋地黄过量，随着基本病因的消除，心律失常自愈，一般不用AAD治疗。心律失常药物治疗——交界性心动过速阵发性交界性折返性心动心律失常药物治疗——房颤1、降低死亡率房颤疗治目的应指死亡率的降低，而非单纯改善临床症状。抗凝治疗一跃而居治疗策略的首位。2010年ESC房颤指南推荐达比加群Ⅰa推荐A证据抗凝新药。2012年ESC房颤指南更新：利伐沙班Ⅰa推荐A证据。PCI合并房颤？2、上游治疗房颤的“上游治疗”这一名词为既往“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”的另一名称，其本质为房颤的一、二级预防。3、宽松控制心室率：2010年RACEⅡ研究心律失常药物治疗——房颤1、降低死亡率心律失常药物治疗——房颤及房扑房颤最新分型：初发、阵发性、持续性，永久性。控制室率：地高辛，β阻滞剂，Ca++阻滞剂，心律转复及窦律维持：适应症：（24h以上）1年内，左房<50mm，去除诱因。药物复律Ⅲ、ⅠaⅠc类，一般口服，可静脉维持窦律:

Ⅲ类药物电复律心律失常药物治疗——房颤及房扑房颤选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂出现血流动力学异常时应电复律射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤预激合并房颤

预激合并房颤胺碘酮——预激综合症伴房颤

研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加小规模快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为Ⅱb推荐

回答胺碘酮在预激综应用合征的问题胺碘酮——预激综合症伴房颤研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤胺碘酮与

－受体阻滞剂联合在房颤中的应用胺碘酮与

－受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低用药后心率减慢程度一般不因合用

－受体阻滞剂而更明显，但需要进行监测已有其他指征使用

－受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用

－受体阻滞剂

明确胺碘酮与

－受体阻滞剂的定位和联合的安全性胺碘酮与－受体阻滞剂联合在房颤中的应用胺碘酮与－受体阻胺碘酮合用

－受体阻滞剂的协同作用与安全性评价FlorentBoutitie,Circulation.1999;99:2268-2275非随机研究证实胺碘酮合用β受体阻滞剂在治疗室性心律失常方面存在协同作用将EMIAT和CAMIAT两个样本量最大的胺碘酮用于心梗的临床研究进行汇总分析目的是评价胺碘酮与

受体阻滞剂在减少心脏心律失常性死亡方面是否具有协同作用结果显示

——胺碘酮与

受体阻滞剂合用组，心脏死亡、心律失常死亡及猝死相对危险均较单用其一明显降低（分别为P=0.05和P=0.03）

——两者合用与单用胺碘酮比较没有增加因心动过缓而停药的比率胺碘酮合用－受体阻滞剂的协同作用与安全性评价Florent新Ⅲ类抗心律失常药1、2010年ESC房颤指南将决奈达隆列为维持窦性心律的Ⅰ类推荐A证据药物，若治疗无效，医生可再选用胺碘酮。2、2012年ESC房颤指南更新，维纳卡兰为心脏结构正常和轻微异常患者维持窦性心律的Ⅰ类推荐A证据药物。新Ⅲ类抗心律失常药房扑Ⅰ型房率240-340次/分Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置，V1直立Ⅱ型房率240-430次/分Ⅱ、Ⅲ、AVF向上（不典型、不纯AF）治疗：Ⅰ型消融成功率83-96%，药物治疗同房颤房扑心律失常药物治疗——室性心律失常无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤心律失常药物治疗——室性心律失常无器质性心脏病的室性早搏1、从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗2、对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受3、不宜选用Ia类或III类药物4、尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”无器质性心脏病的室性早搏有器质性心脏病的室性早博1、基础心脏病的治疗是首要的任务2、注意寻找有无造成早搏的诱因

β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效3、一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博AMI后室早不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍β受体阻滞剂治疗安全有效心力衰竭患者的室早不建议治疗无症状的室早或非持续性室速β受体阻滞剂治疗安全有效ACC/AHAGuidelinesforthemanagementofpatientswithSTEMIGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofchronicheartfailure:update2005有器质性心脏病的室性早博ACC/AHAGuidelines无器质性心脏病的室速特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室速发作时治疗药物维拉帕米，普罗帕酮，利多卡因，电复律预防复发消融β阻滞剂Ca++阻滞剂，IcIaⅢ类维拉帕米（左室特发性室速）无器质性心脏病的室速特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发有器质性心脏病的非持续性室速

药物治疗：

1、治疗器质性心脏病

纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因

2、应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后

3、对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作。β-阻滞剂+胺碘酮。有器质性心脏病的非持续性室速

有器质性脏心病的持续室速、室颤

发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死。除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身。常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发。有器质性脏心病的持续室速、室颤

发生于器质性心脏病患者的持续持续室速：终止发作（血流动力学状况？）可首先进行药物治疗

——应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂

——利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物

——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮

——心功能好者也可试用普罗帕酮可以使用电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复ICD持续室速：终止发作（血流动力学状况？）可首先进行药物治疗胺碘酮在快速室性心律失常的应用

急性治疗胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选。在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好。虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律。胺碘酮在快速室性心律失常的应用

急性治疗胺碘酮在血流动力学稳扭转性室速的治疗停止使用可致QT延长的药物

——注意有些药物的半衰期很长，停药后不一定能马上排除，需要一定的时间。如胺碘酮纠正电解质紊乱

——补钾是最基本的治疗

——在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗

——静脉补充镁剂：1－2克置入100－250ml液体中静点。

——注意及时复查电解质扭转性室速的治疗停止使用可致QT延长的药物扭转性室速的治疗异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施临时起搏：适用于心动过缓，一般需要在＞90次/分起搏持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律扭转性室速的治疗异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常的治疗。低钾、低镁时，这些治疗尤其有效。无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗。补钾水平：应达到4.5~5.0mmol/L补钾、补镁倍受重视室性心律失常药物治疗无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服室性心律失常药物治疗

①ACEI：降低MI+HF患者SCD风险30－50％②醛固酮拮抗剂：降低CHFSCD风险30％总死亡率相对风险降低15％p=0.008SCD相对风险降低21％p=0.03③他汀类药物：降低死亡率，包括SCD

非抗心律失常药物有利于心衰室速的治疗室性心律失常药物治疗非抗心律失常药物有利于心衰室速的治疗心源性猝死的抗心律失常治疗1、对于快速心律失常性心脏猝死，在复苏的同时经静脉应用抗心律失常药，目前主张首选胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮确切。ARREST试验结果表明，在采取标准心肺复苏措施的过程中，静脉应用胺碘酮300mg可以提高院外心脏骤停患者的入院成活率。2、电复律虽然有效，但对屡除屡发者静脉用胺碘酮尤为重要。心源性猝死的抗心律失常治疗胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴”

心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率胺碘酮合用β－受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法

胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴”胺碘酮在恶性室性心律失常的应用指南建议胺碘酮在室速中应用2010欧洲复苏理事会复苏指南300mg，20-60min静注，以后900mg/24h，24h不超过2g2010AHA心肺复苏指南150mg静注10min,需要时可以重复,24h最大用量:2.2g2008年中国胺碘酮应用指南150mg，10min静注。必要时重复。维持量：1mg/min，6h；减为0.5mg/min维持，24h总量不>2.2g指南建议胺碘酮在心肺复苏中应用2010AHA、ERS心肺复苏指南2008中国胺碘酮应用指南300mg稀释，快速静注，需要可再给150mg,静注胺碘酮在恶性室性心律失常的应用指南建议胺碘酮在室速中应用20

胺碘酮用法

口服生物利用度30-50％、静脉生物利用度70％因此静脉负荷比口服负荷有效。(1)按指南应用

720mg/d二周者改口服200mg/d720mg/d

>1周者改口服400mg/d二周后200mg/d720mg/d

<1周者改口服600mg/d二周后200mg/d(2)通常：负荷量0.2tid×5-7，0.2bid×5-7d

维持量0.2（0.1-0.3）Qd胺碘酮用法口服生物利用度30-50％、静脉生物利用度7静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后无脉搏VT或室颤，电击无效者急性AF48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律急性AF，不能控制心室率者心肺复苏中替代利多卡因静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤血液

静脉剂量：负荷量：3-5mg

/kg150mg推注10min以上,间隔10-15mi追加150mg重症:300mg/次，短时间内5~10mg/kg维持量：前6小时：1-1.5mg/min，后18小时：0.5mg/min每日最大剂量：<1.2g,最大不超过2.2g，起效时间：30min应用天数：3天（2~4天），少数2~3周胺碘酮静脉剂量：胺碘酮胺碘酮——不良反应甲状腺功能低下（7.0%）甲状腺功能亢进（1.4%）肺纤维化（1.6%），最为严重心动过缓（2.4%）肝毒性（爆发性肝炎）（1.1%）胺碘酮——不良反应

AAD发展展望

Ⅱ、Ⅳ类AAD几无甚发展，Ⅲ类AAD研究较活跃，20年来开发了不少新药，如依布利特、多非利特等，它们都已经在临床应用，不足之处，它们均为选择性Ikr阻滞剂，在QT间期延长同时均增加跨壁复极离散，诱发Tdp，但也由此获得启示，开发Ikr阻滞剂可能不是发展方向，因此近年来Ⅲ类AAD的开发方向：按胺碘酮模式开发多通道阻滞AAD发展展望Ⅱ、Ⅳ类AAD几无甚发展，Ⅲ类AAD新型抗心律失常药物多非利特Dofetilide单通道阻滞剂IKr依布利特Ibutilide单通道阻滞剂IKr阿奇利特Azimilide同时阻滞IKr和IKs诀奈达龙Dronedarone同时阻滞IKr和IKs，拮抗a和b受体用于房颤治疗及预防，室性心律失常？AmJCardiol2007,100:876Drug2008,68:607JCardiovascElectrophysiol2008,19:172JACC2006,48:471新型抗心律失常药物多非利特Dofetilide多非利特―用于房颤、房扑治疗及预防优于氟卡胺、胺碘酮房扑效果更好―研究证明，可使诱发VT、Vf电阈值↑，临床应用？―心衰、心梗后患者使用安全―可口服也可静脉―严重不良反应：尖端扭转VT静脉3-4%，口服0.8-1.5%平均2-4%多非利特―用于房颤、房扑治疗及预防优于氟卡胺、胺布依利特―用于房颤，房扑优于普罗帕酮房扑效果更好―静脉用药，快速转复（1h）―阻滞IKr促进平台Na+内流？―严重不良反应：尖端扭转VT4.3%布依利特―用于房颤，房扑优于普罗帕酮依布利特―用于房颤，房扑优于普罗帕酮房扑效果更好―静脉用药，快速转复（1h）―阻滞IKr促进平台Na+内流？―严重不良反应：尖端扭转VT4.3%依布利特―用于房颤，房扑优于普罗帕酮阿奇利特―房颤，室上性心律失常猝死预防―同时阻滞IKr,IKs―严重不良反应：尖端扭转VT1%阿奇利特―房颤，室上性心律失常猝死预防决奈达隆(Dronadarone)与胺碘酮类似，不含碘多离子通道阻滞—IKr,IKs,Ica,INa及a,b受体阻滞ADONIS,EURIDIS共1200名AF,AFL1年与安慰剂相比：AF复发时间延长53天→116天p<0.01

住院及死亡率↓26%p<0.01AF复发率↓ANDROMEOA心衰、心功能不全患者中的研究显