妇产科学课件：盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾病

Pelvicinflammatorydisease(PID)概述盆腔炎性疾病（pelvicinflammatorydisease,PID）指女性上生殖道及其周围组织的炎症,包括:子宫内膜炎endometritis输卵管炎

salpingitis输卵管卵巢炎

tubo-ovarianabscess,TOA盆腔腹膜炎peritonitis

PID多发生在性活跃期、有月经的女性，在初潮前，绝经后或未婚妇女较少发生；PID若未彻底治疗，形成盆腔炎性疾病后遗症(以前称慢性盆腔炎），易导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎症反复发作。概述女性生殖道的自然防御功能两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道、尿道口

阴道自净作用：3.8-4.4（雌激素、乳酸杆菌、pH）阴道口闭合，前后壁紧贴，防止外界污染子宫颈作用：

子宫内膜周期性脱落输卵管作用生殖道免疫系统女性生殖系统自然保护机制女性生殖道容易发生各种炎症的原因外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受污染外阴、阴道是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，易受损伤和外界病原菌的感染

体内激素水平变化、身体免疫功能下降等，都可导致生殖道感染，产生疾病内源性：寄居于阴道内菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以混合感染多见，厌氧菌特点是易形成盆腔脓肿，脓液有粪臭及气泡外源性：性传播病原体如衣原体、淋病奈瑟菌及支原体，结核杆菌，绿脓杆菌病原体需氧菌大肠杆菌溶血性链球菌大肠杆菌乙型溶血性链球菌的特点：毒力强、产生溶血素和酶、使感染扩散导致败血症；一般不并发转移性脓肿。葡萄球菌：脓液稠厚、不臭；常伴有转移性脓肿为阴道和肠道的正常寄生菌，一般不致病；产生内毒素，常导致混合感染厌氧菌消化球菌消化链球菌脆弱类杆菌主要来源于结肠、直肠、阴道、口腔黏膜；感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎；脓液有粪臭和气泡。据文献报道，70%-80%的盆腔脓肿可培养出厌氧菌。性传播性疾病的病原体主要为外源性病原菌淋病奈氏菌（40%-50%美国）沙眼衣原体（10%-40%美国）支原体（2%-20%我国）最适宜的培养温度是35~36，离开人体后，在干燥的环境数小时即死亡，湿润的环境中保持传染性24小时，在脓液中可存活6~7周一般消毒液或肥皂液均能使之迅速灭亡沿生殖道粘膜上行蔓延

是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌等常沿此途径扩散。沿淋巴系统蔓延

是产褥期、流产后及宫腔操作后感染的主要途径经血循环传播结核感染的主要途径直接蔓延感染途径

第一节急性盆腔炎高危因素宫腔内手术操作产后或流产后感染性生活与年龄（１５－２５岁美国）下生殖道感染：如下生殖道性传播性疾病性卫生以及经期卫生不良邻近器官炎症直接蔓延PID再次急性发作

}内源原性急性子宫内膜炎及子宫肌炎急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性盆腔腹膜炎急性盆腔结缔组织炎败血症及脓毒血症Fitz-Hugh-Curtis综合症急性盆腔炎的病理及发病机制1.急性子宫内膜炎、子宫肌炎

（acuteendometritis，myometritis）胎盘创面病原菌子宫蜕膜急性子宫内膜炎子宫肌炎病理侵入、扩散侵入肌层2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿

salpingitis、pyosalpinx、tubo-ovarianabscess病理病原菌输卵管粘膜炎宫旁结缔组织炎管腔粘连或伞端闭锁输卵管周围炎输卵管脓肿输卵管卵巢炎输卵管间质炎输卵管卵巢脓肿（TOA）黏膜上行淋巴播散急性盆腔炎转归示意图输卵管管腔粘连阻塞

输卵管粘连、肌壁增厚、变窄；通畅

3.急性盆腔结缔组织炎

(acutepelviccellutitis)

病理病原菌结缔组织炎淋巴管内生殖器急性炎症或阴道、子宫颈有创伤盆腔腹膜外脓肿破入直肠或阴道4.急性盆腔腹膜炎(acuteperitonitis)

盆腔内严重感染盆腔腹膜炎（腹膜充血、水肿、纤维素渗出）盆腔脏器粘连积聚肠间积聚子宫直肠陷凹散在小脓肿盆腔脓肿破入直肠破入腹腔（症状减轻）弥散性腹膜炎5.败血症及脓毒血症

(septicemiaandpyemia)病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低败血症或脓毒血症→感染性休克→死亡严重的产褥感染、感染性流产、播散性淋病6.Fitz-Hugh-Curtis综合征指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎肝包膜上有脓性或纤维素渗出物，与前腹壁腹膜粘连，出现吸气时右上腹疼痛淋菌及衣原体感染均可导致5%-10%的输卵管炎可出现此综合征急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿临床表现症状体征因炎症轻重和范围大小不同，而表现不同；病原菌不同，表现亦不同症状临床表现下腹疼痛（持续性）白带增多，脓性或脓性。畏寒发热，泌尿道症状消化道症状月经改变肝周围炎病原体不同，临床表现有差异淋病奈氏菌感染——起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征、阴道脓性分泌物。非淋菌性盆腔炎——起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。沙眼衣原体感染——病程较长，长期持续低热，轻微下腹痛，阴道不规则出血，久治难愈。厌氧菌感染——患者的年龄偏大，（常>35岁），容易反复发作，脓肿形成。临床表现体征临床表现全身检查——急性病容，体温升高，心率加快腹部检查——下腹压痛、反跳痛、肌紧张。合并肝周围炎时，肝区有压痛。肠鸣音减弱或消失盆腔检查——阴道：灼热、脓性白带、后穹隆触痛宫颈：举痛，宫口可见脓液宫体：压痛，活动受限二侧：增厚、压痛；有时可扪及盆腔包块诊断由于盆腔炎的临床表现变异较大，只有临床症状和体征，临床诊断的准确性不高；常常需要进行必要的辅助检查。辅助检测宫颈分泌物或尿道分泌物涂片或培养后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂片找病原菌

B超检查：据盆腔内游离液体、输卵管增粗并有积液，盆腔肿块进行诊断其他检查：白细胞升高，血沉加速和CA125升高，体温>39℃，血培养等PID诊断标准

2006年美国疾病控制中心（CDC）最低标准宫体或附件区压痛宫颈举痛附加标准体温超过38.3宫颈或阴道异常脓性分泌阴道分泌物涂片见到白细胞实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体红细胞沉降率升高C反应蛋白升高特异标准内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗、积液，伴或不伴盆腔积液或输卵管卵巢肿块，腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。腹腔镜诊断PID的标准

输卵管表面明显充血输卵管壁水肿输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物诊断（四）鉴别诊断

急性盆腔炎的鉴别诊断腹膜刺激征、麦氏点压痛

急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转

宫外孕急性阑尾炎症状腹痛停经腹痛持续性，活动性交后加剧突然撕裂样剧痛，伴肛坠单侧突发剧痛，伴恶心呕吐转移性腹痛无有无无体征发热、腹膜刺激征、双侧盆腔水肿压痛腹膜刺激征轻、破裂侧压痛；直肠陷凹波动感；发热、腹膜刺激征、单侧压痛、包块特殊检查病原菌脓液白分高血液、B超发现液性暗区B超发现包块、血象可高血象高诊断治疗药物治疗为主，必要时手术治疗抗生素：经验性、广谱、及时、个体化混合感染为主，多采用联合用药症状轻采者用门诊抗炎治疗，重者住院治疗门诊治疗

适应症：一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件。常用方案：喹诺酮类+甲硝唑三代头孢菌如头孢曲松+多西环素+甲硝唑住院治疗适应症：一般情况差，病情严重或有盆腔腹膜炎、输卵管卵巢脓肿支持疗法：卧床休息，半卧位，补充液体，纠正电解质紊乱药物治疗抗生素治疗是主要的治疗手段抗生素的选用应根据细菌培养及药物敏感试验选用结果未出来以前，根据感染情况判断可能的病原体，联合用药治疗临床常用抗生素方案1.头霉素类或头孢菌素类药物+多西环素或阿奇霉素

2.克林霉素+氨基糖苷类3.青霉素类与四环素类药物联用4.喹诺酮类+硝基咪唑类手术治疗指针盆腔脓肿或输卵管卵巢脓肿药物治疗48-72小时，体温持续不降，中毒症状加重；病情好转，炎症控制，脓肿持续存在；脓肿破裂：突发腹痛加剧、寒战高热、消化道症状、下腹拒按或中毒性休克；手术治疗原则根据病变范围、年龄、一般状态综合考虑年轻患者保守性手术年龄大、双侧附件受累或附件脓肿行全宫双附件切除盆腔脓肿位置低可经阴道切开排脓中药治疗

活血化瘀，清热解毒药物随访抗生素使用72h内应随访是否有效；若无效应重新评估考虑加强抗炎或手术治疗淋病、衣原体患者应在治疗后4－6周复查病原体预防注意性生活卫生，减少性传播疾病；及时治疗下生殖道感染；加强公共卫生宣教；掌握妇科手术指征，严格无菌，预防感染；及时联合治疗，预防后遗症发生。第二节盆腔炎性疾病后遗症

概念是盆腔炎性疾病的遗留病变，主要改变为组织破坏，广泛粘连、增生及疤痕形成病理慢性子宫内膜炎慢性输卵管炎、输卵管梗阻、输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿慢性盆腔结缔组织炎临床表现症状慢性盆腔痛（腹胀、腹痛和腰痛）不孕：8-10倍异位妊娠：20％－30％盆腔炎反复发作体征：子宫增大、压痛，宫旁触到条索状输卵管，或宫旁肿物宫旁组织片状增厚辅助检查输卵管造影输卵管扩张、积液输卵管梗阻造影剂盆腔分布不均匀B超：阴道超声的应用诊断、治疗腹腔镜诊断典型症状和体征急性盆腔炎病史部分患者症状较多而无明显体征诊断需慎重诊断困难时行腹腔镜检查鉴别诊断子宫内膜异位症：痛经，盆腔触痛结节输卵管卵巢囊肿与卵巢囊肿：圆形，无粘连，活动炎性包块与卵巢癌：实性，B超治疗一般治疗中药治疗物理治疗其它药物治疗手术治疗治疗子宫内膜炎抗生素+输卵管炎或输卵管卵巢炎综合治疗输卵管积水或输卵管卵巢囊肿手术治疗刮宫术扩宫术物理疗法（激光、短波、红外线）中药疗法抗生素疗法（腹腔灌注）手术治疗手术指征：

⑴有明显肿块（输卵管积水或输卵管卵巢囊肿）不能排除肿瘤时，应手术探查。

⑵小感染灶反复引起炎症急性发作者。

(3)伴有严重盆腔疼痛，经综合治疗无效者。手术治疗手术范围以彻底去除病灶为原则，避免遗留病灶再次发作。年龄>40岁以上，宜行单侧附件切除或全子宫及双侧附件切除术。年青者应尽量保留卵巢功能。不孕患者，行输卵管造口术或开窗术预防严格掌握妇科手术指征，做好术前准备；术时注意无菌操作；术后做好护理，预防感染。提倡安全性行为，减少性传播疾病发生。及时、正确诊断治疗下生殖道感染注意性生活卫生及时治疗急性PID生殖器结核

(genitaltuberculosis)一、概述由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20-40岁的妇女，也可见于绝经后的老年妇女。据国内外文献报告，老年妇女发病近年来有增加的趋势。此病在不孕患者中占相当大的比例，据统计报导约占30-40%。二、病原体三、传播途径

1.血行传播：最主要的传播途径。（青春期、肺结核1年）2.直接传播：腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。3.淋巴传播：少见。（消化道结核）4.性交传播：极罕见。四、病理1.输卵管结核

最多见，占90-100%。

⑴浆膜面多个粟粒结节⑵输卵管增粗肥大，伞端外翻，呈烟斗状；或伞端封闭，管腔内充满干酪样物质⑶输卵管僵直变粗，形成多个串珠样结节⑷输卵管与周围脏器广泛粘连

常由输卵管结核蔓延而来，病变首先出现在宫腔两侧角，随病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏。初期——充血、水肿、溃疡形成进一步发展——内膜逐渐被破坏而形成疤痕严重者——内膜全部被疤痕代替，宫腔粘连、变形、缩小病理2.子宫内膜结核占50-80%病理3.卵巢结核

由输卵管结核蔓延而来。通常仅有卵巢周围炎（因有白膜包围），卵巢深层较少受侵犯。占20-30%4.宫颈结核病理少见，常由子宫内膜结核蔓延所致，表现为乳突状增生或为溃疡，应与宫颈癌鉴别。可靠的鉴别方法为宫颈活检占10-20%病理5.盆腔腹膜结核

渗出型——以渗出为主，表现为粟粒状结节及包裹性积液。

粘连型——以粘连为主，腹膜增厚，与邻近脏器之间紧密粘连，常发生干酪样坏死，易形成瘘管五、临床表现症状：常缺乏特异性

1.不孕

2.月经失调：经量减少乃至闭经

3.下腹坠痛，腰骶部胀痛经期加重

4.全身症状临床表现体征1.较多患者无明显体征和自觉症状，是由不孕行辅助检查（诊断性刮宫、碘油造影、腹腔镜检查）才发现有盆腔结核2.部分患者妇科检查时可发现，子宫活动受限，子宫两侧不规则的肿块，质硬无触痛3.病情严重者：腹膜结核——腹部有柔韧感或腹水征，包裹性积液（边界不清、不活动、表面因有肠管粘连，扣诊空响）六、诊断病史中需注意以下几点：⑴不孕史，特别是原发不孕⑵经量逐渐减少或闭经（除外其他原因，如宫腔粘连、内分泌疾病等）⑶未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或有腹水。⑷慢性盆腔炎久治不愈⑸有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜结核、肠结核时七、辅助检查1.子宫内膜病理检查：诊断子宫内膜结核最可靠

方法：

诊断性刮宫：经前一周或月经来潮6小时内。刮宫时应注意刮取子宫两角部内膜；刮出组织送病理检查；如果发现子宫小而坚硬，无组织物刮出，需结合临床考虑，做进一步的检查。

辅助检查2.X线检查

⑴胸部X线摄片，找原发病灶。⑵盆腔X线摄片：孤立钙化点。⑶子宫输卵管碘油造影

X线片特征（子宫输卵管碘油造影）

◆宫腔狭窄或变形，边缘呈锯齿状◆碘油进入子宫壁间质或两侧静脉丛。◆输卵管呈串珠状，管腔细小而僵直。◆盆腔内见不规则的钙化灶。辅助检查辅助检查腹腔镜检查

尤其是不能排除肿瘤的情况下很有必要。直接窥视：子宫、输卵管浆膜面有无粟粒状结节。活检——病变处作活组织检查辅助检查4.结核菌培养或结核菌素试验

结核菌素试验（+）——体内曾有感染强（+）——仍有活动性病灶（-）——未有过结核感染辅助检查5.其他TB-PCR血清结核抗体白细胞计数不高，淋巴细胞增多血沉升高八、鉴别诊断非特异性慢性盆腔炎子宫内膜异位症卵巢癌（诊断困难时，腹腔镜或剖腹探查可确诊）九、治疗1.抗结核药物治疗：对女性生殖器结核90%有效

治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程

治疗药物：利福平（R）、异烟肼（H）、链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）乙胺丁醇（E）

治疗方案：

目前推行两阶段短疗程药物治疗方案（前2-3个月为强化期，后4-6个月为巩固期，即：2SHRZ/4HR、2SHRZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则2.支持疗法：

急性期至少卧床休息3个月慢性患者要加强锻炼、增强体质治疗治疗手术方案:行全子宫及双侧附件切除为宜对年轻患者应尽量保留卵巢功能对病变局限在输卵管，且迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留子宫和卵巢注意

⑴术前应采用抗结核药物1-2月术后根据病灶是否取净等情况，继续用药⑵术前应口服肠道消毒药物并做清洁灌肠⑶术时注意解剖关系，避免损伤其他脏器。十、预防

做好卡介苗接种积极治疗其他部位的结核

病例讨论患者,27岁,因“阵发性下腹痛8天”于2009.1.9入院.

平素月经规律,5-6/28天,末次月经2002.8.21.8天前无明显诱因出现下腹隐痛,伴发热37.6C.自行口服抗生素4-5天,具体不详,无好转,于2009.1.9我院急诊腹部B超示:右下腹局限性异常回声，盆腔少量积液.为行进一步诊治入院.发病来精神差,饮食睡眠差,大小便无异常.

既往体健,21岁时患肺结核,服药后治愈.

妊2产1,顺产,宫内环避孕.

查体:体温37.9C,脉搏94次/分,呼吸24次/分,血压110/80mmHg,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,心肺未见异常,腹部平坦,下腹压痛,反跳痛,轻度肌紧张，移动性浊音阴性.妇科检查:外阴阴道正常,宫颈举痛,脓性分泌物，子宫后位,常大,活动差,轻压痛,子宫右侧右附件区可触及一囊实性包块直径7cm大小,活动差,压痛明显,边界不清.左附件压痛，未触及包块。血常规:白细胞13X109/L,中型90.4%,淋巴7.8%.血色素12.9g/dl,血小板90X1012/L.

妇科彩超:子宫4.7X4.6X4.0cm,内膜0.6cm,宫内T环位置正常.右卵巢5.6X3.4X2.2cm,内部回声正常,其内前方不规则囊实性