2023年ADA糖尿病诊疗指南

2023ADA糖尿病诊疗指南ADA第一次公布指南时就已经充分考虑到科学依据与循证根底。指南标注的ABCE的分级打算于循证质量(1-5)。1-5ADA对临床实践建议的证据分级系统证据水平描述A来自实施与总结良好的随机、比照临床试验的明确证据，包括：·证据来自实施良好的多中心临床试验·证据来自承受质量评分标准的荟萃分析来自按牛津循证医学中心的“全或无“规章而必需承受的非试验性证据支持性证据来自实施良好的随机比照临床试验，包括：·来自一个或多个争论单位实施良好的临床试验·来自承受质量评分标准的的荟萃分析B支持性证据来自实施良好的队列争论，包括：·证据来自实施良好的前瞻性队列争论或注册登记争论·证据来自实施良好队列争论的荟萃分析支持证据来自实施良好的病例比照争论C支持证据来自比照差或无比照的争论，包括：·证据来自随机临床试验带有一个或更多重大的、或有3个以上小的缺点以致影响结果的可信度·证据来自带有高度偏倚倾向的争论(如前后比较的病例系列)·证据来自病例系列或病例报告在支持建议的证据重量上有争论的证据E专家共识或临床阅历Ⅰ.分类和诊断分类糖尿病的分型包括四种临床类型：l1型糖尿病(由于β细胞的破坏，常致确定胰岛素缺乏所致)l2型糖尿病(在胰岛素抵抗的根底上进展性的胰岛素缺乏所致)l由其他病因导致的其他特别类型糖尿病，如，β细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺(如囊性纤维化病)及药物或化学品所致糖尿病(如治疗AIDS或器官移植后)l妊娠期糖尿病(GDM)(在妊娠期间诊断的糖尿病)糖尿病的诊断表1-6糖尿病的诊断标准(.摄入量在国家食品药品监视治理局(FDA)规定范围内是安全的。(A)l成年糖尿病患者酒精摄入限少量(成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯)。(E)l不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，由于缺乏有效性和有关长期安全性的证据。(A)l不建议给糖尿病或肥胖者补充铬，因尚无证据。(C)l个体化的饮食打算应当包括食物选择的优化(RDAs)/饮食参考摄入量(DRIs)，以获得全部微量元素摄入。(E)减肥手术lBMI≥35kg/m22型糖尿病患者，特别是通过生活方式和药物治疗糖尿病或相关并发症仍难以掌握者应考虑进展减肥手术治疗。(B)l2型糖尿病患者应承受长期生活方式治理询问与医学监测。(E)l尽管小型争论说明BMI30-35kg/m22型糖尿病患者承受减肥手术治疗在血糖掌握BMI<35kg/m22型糖尿病患者进展减肥手术处理。(E)l2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费获益比及风险，应当与优化药物和生活方式治疗进展随机比照争论。(E)糖尿病自我治理教育(DSME)l糖尿病诊断确定后应当按国家标准承受DSME。(B)l自我治理和生活治疗的效果是DSME(C)lDSME必需有心理课，由于心情会明显影响糖尿病预后。(C)lDSME可以节约花费并能改善预后(B)，所以费用应当由第三方支付者负责。(E)体力活动l糖尿病患者应当每周至少进展中等强度有氧体力活动(50%~70%最大心率)150min。(A)l23次耐力运动。(A)心理评估与治疗l心理学和社会状态的评估应当是糖尿病治疗的一局部。(E)l/心情状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源(经济上，社会和情感方面)以及精神病史。(E)l当自我治理较差时，应筛查如抑郁、糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍和认知障碍之类的心理问题。(E)K.低血糖l治疗病症性低血糖首选葡萄糖(15~20g)，虽然也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物。假设15分钟后SMBG照旧为低血糖，应当再次给药。一旦SMBG血糖正常后，患者应当连续加一次正常饮食或点心，以预防低血糖复发。(E)l全部具有严峻低血糖高危的患者、照护者或家人均应赐予胰高血糖素，并教会如何用药。胰高血糖素不要求必需由专业人员赐予。(E)l对于无病症低血糖或消灭过一次或屡次严峻低血糖的糖尿病患者以严格避开至少在近几周内再次发生低血糖，局部逆转无病症性低血糖，削减将来发作的风险。(B)L.免疫接种l年龄≥6个月的糖尿病患者每年要接种流感疫苗。(C)l2岁以上的糖尿病患者接种肺炎球菌疫苗。年龄645年前接种过疫苗需再(C)Ⅵ.预防和治疗糖尿病并发症冠心病高血压/血压掌握筛查和诊断·≥130mmHg或舒张压≥80mmHg≥130mmHg或舒张压≥80mmHg应确诊为高血压。(C)目标血压l130mmHg。(C)l80mmHg。(B)治疗l130~139mmHg80~89mmHg的患者可以仅承受生活方式治疗，假设3个月血压仍旧不达标，则赐予降压药物治疗。(E)l在诊断或随访时更严峻的高血压患者(收缩压≥140mmHg，或者舒张压≥90mmHg)，除了承受生活方式治疗外，应当承受药物治疗。(A)l高血压的生活方式治疗包括超重时减轻体重，DASH型饮食方式包括低盐饮食、增加钾的摄入、适量饮酒、增加体力活动。(B)l糖尿病合并高血压患者的治疗方案应当包括血管紧急素转化酶抑制剂(ACEI)或者血管紧急素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。假设其中的一种不能耐受，应当以另一种代替。假设血压仍旧未达标，当患者肾小球滤过率(GFR)≥30mlmin/1.73m2，应当加用噻嗪类利尿剂，当患者GFR<30ml·min/1.73m2，应当加用髓袢类利尿剂。(C)l常常需要多种药物联合治疗(2种或者更多种最大剂量)以到达血压掌握目标。(B)l假设已经应用ACEI、ARB或者利尿剂，应当亲热监测肾功能和血钾。(E)l在妊娠的糖尿病患者消灭慢性高血压时，为了母亲长期安康和削减胎儿生长受损，建议血110~129/65~79mmHg。妊娠期间，ACEI和ARB均属禁忌。(E)血脂特别及其治疗筛查l(LDL-C100mg/dl(2.6mmol/L)，HDL-C50mg/dl(1.25mmol/L)，TG150mg/dl(1.7mmol/L))，可以每两年评估血脂一次。(E)治疗建议与目标l糖尿病患者生活方式干预包括：削减饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取；增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的摄入；减轻体重(假设需要)；增加体力活动，以改善血脂。(A)ln有明确的CVD。(A)n没有CVD40岁并有一个以上CVD危急因素者。(A)l对上述低风险人群(如没有明确CVD40岁以下)，假设患者LDL-C≥100mg/dl或者具有多个CVD危急因素，建议在生活方式干预的前提下，应当考虑使用他汀治疗。(E)l没有CVD的糖尿病患者，主要目标是LDL-C100mg/dl(2.6mmol/l)。(A)l伴有CVD糖尿病患者，使用大剂量他汀使LDL-C70mg/dl(1.8mmol/l)。(B)l假设最大耐受剂量他汀类降脂药没有到达上述治疗目标，使得LDL胆固醇比基线降低约30-40%是一个替代目标。(A)l其他指标的治疗目标是TG150mg/dl(1.7mmol/l)HDL-C40mg/dl(1.0mmol/l)，女性HDL-C50mg/dl(1.3mmol/l)LDL-C达标仍是首要选择。(C)l假设最大耐受剂量他汀没有达标，可考虑联用他汀和其他降脂药物使血脂达标，但尚未有评估其CVD结局和安全性的争论。(E)l妊娠期间禁用他汀治疗。(E)3.抗血小板治疗l12型糖尿病患者(1010%)，可以实行阿司匹林一级预防治疗(75-162mg/day)5060岁，并至少合并其他一项主要危急因素(CVD家族史、高血压、吸烟、血脂特别或蛋白尿)。(C)l在低危人群使用阿司匹林进展一级预防尚缺乏证据，如男性5060岁且无其他主要危急因素者。这个年龄段有多项危急因素的人群，需要进展临床推断。(C)lCVD史的糖尿病患者用阿司匹林(75-162mg/day)二级预防治疗。(A)lCVD史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应当使用氯吡格雷(75mg/day)。(B)l糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征后，可以承受阿司匹林(剂量75-162mg/day)联合氯吡格雷(75mg/day)治疗一年。(B)4.戒烟l劝告全部患者戒烟。(A)l戒烟询问和其他形式的戒烟治疗是糖尿病常规治疗的一个组成局部。(B)5.糖尿病患者冠心病的筛查与治疗筛查l10(B)治疗l确诊伴有CVD患者，应当使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀类降脂药(A)(假设没有禁忌证)以削减心血管大事的发生。l对于既往有心肌梗死者，应当使用β-受体阻滞剂至少两年(B)l无高血压的患者长期应用β-受体阻滞剂(假设能够耐受)也是合理的，但缺乏数据。(C)l在病症性心力衰竭的患者，禁用噻唑烷二酮类降糖药物。(C)l二甲双胍可以用于肾功能正常，CHF病情稳定的糖尿病患者。不建议在CHF病情不稳定或因CHF住院的糖尿病患者使用。(C)肾病筛查和治疗整体建议为了削减和或延缓肾病的进展，应当优化血糖掌握。(A)为了削减和或延缓肾病的进展，应当优化血压掌握。(A)筛查152排泄率。(E)对于全部成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年测定血清肌酐。血清肌酐应当用于评估肾小球滤过率(GFR)；及对慢性肾脏病进展分期(假设有CKD)。(E)治疗l除了妊娠期间外，应当使用ACEIARB治疗微量或大量白蛋白。(A)l目前尚无ACEIARB二者直接头对头的比较，已经有临床试验支持以下观点：n1型糖尿病伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI已经显示能够延缓肾病的进展。(A)n2ACEIARB均显示能够延缓向大量白蛋白进展。(A)n2(血肌酐>1.5mg/dl)的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。(A)n假设ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应当用另一种替代。(E)l对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别削减到0.8~1.0g/kg/d0.8g/kg/d均可改善肾功能指标(GFR)(B)l应用ACEI、ARB、利尿剂者，应当监测血钾及血肌酐水平以便观看高血钾和急性肾病的进展。(E)l建议反复监测微量白蛋白排泄率，以便评估疗效反响和肾病进展。(E)l假设肾病原发病因不明确(活动性尿沉淀、无视网膜病变、GFR快速下降)、处理困难或者肾病格外严峻时，应当把患者转诊给糖尿病肾病专家。(B)视网膜病筛查和治疗整体建议l优化患者血糖掌握能够降低糖尿病视网膜病患病危急并延缓其进展。(A)l优化患者血压掌握能够降低糖尿病视网膜病患病危急并延缓其进展。(A)筛查建议l1105光师散瞳后综合眼科检查。(B)l2(B)l以后，122~31次。视网膜病变进展者，应当增加检查的频率。(B)l高质量的眼底照相可以检测出大多临床明显的糖尿病视网膜病变。应由有阅历的眼科医师阅片。虽然视网膜照相可以作为一个视网膜病变的筛查工具，但不能替代全面的眼科检查。应由眼科医师在在糖尿病诊断之初即进展全面的眼科检查并以后随访。(E)l育龄糖尿病女性打算怀孕或已经妊娠患者应当进展综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或/进展风险。眼科检查应当在妊娠早期进展，随后整个妊娠和产后1年期间定期亲热随诊。(B)治疗建议(NPDR)视网膜病(PDR)的患者，应当快速转诊给糖尿病视网膜病专家。(A)对于高危PDRNPDR(A)视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏措施的禁忌证，阿司匹林不会增加视网膜出血风险。(A)神经病变筛查和治疗l全部患者应当在诊断时、诊断后至少每年使用简洁的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变(DPN)。(B)l除非临床特征不典型，一般不需进展电生理学检查。(E)l215很少需要特别检查指导治疗和评估预后。(E)l建议应用药物减轻DPN和自主神经病变的特定病症，以改善患者生活质量。(E)足诊治l对全部糖尿病患者每年进展全面的足部检查，以确定足溃疡和截肢的危急因素。足部检查应当(LOPS)的检查(10g单尼龙丝+以下任何一个：128-Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值)。(B)l对全部糖尿病患者都应赐予糖尿病足自我保护的教育。(B)l(B)l吸烟、有LOPS、构造性特别、或既往有下肢并发症者，应当转诊给糖尿病足的诊疗专家进展预防性诊疗和终生监护。(C)l初期筛查外周动脉病(PAD)时，应当包括破行的病史，评估足背动脉搏动。很多外周动脉病患者并无病症，故应当估算踝臂指数(ABI)。(C)l明确的破行或踝肱指数特别者，应当进展进一步血管评估，以认真考虑对运动，药物和手术治疗的选择。(C)Ⅶ特别人群的糖尿病治疗A.儿童青少年型糖尿病a.血糖掌握l1(E)b.1型糖尿病的儿童和青少年中筛查和治疗慢性并发症ⅰ.肾病l105年，应当每年用随机点的尿标本计算微量白蛋白与肌苷比值。(E)l2ACEI治疗，假设可能，滴定到微量白蛋白排泄率正常。(E)ⅱ.高血压l治疗正常高值血压(90个百分位数)3~6个月血压仍旧不达标，应当启动药物治疗。(E)l高血压(是指收缩压或舒张压反复大于年龄、性别、身高相关的血压水平的第95个百分位130/80mmHg)一旦确诊，应当马上开头药物治疗。(E)l启动高血压治疗时，应当考虑首先应用ACEI类药物。(E)l130/80mmHg或在年龄、性别、身高相关的血压水平的的第90个百分位数以下。(E)ⅲ.血脂特别筛查l全部>2空腹血脂谱：1)高胆固醇血症家族史(总胆固醇>240mg/dl)；2)55岁前消灭心血管大事；3)或家族史不明。假设不必担忧家族史，应青春期(10岁)后开头进展首次血脂筛查。全部(血糖掌握好后)。(E)l假设血脂不正常，均应当每年监测血脂。如LDL胆固醇值在可承受的危急水平以内100mg/dl(2.6mmol/l))5年复查血脂谱。(E)治疗l启动治疗应当包括优化血糖掌握和依据AHA饮食步骤Ⅱ实施医学养分治疗，目标是降低饮食中饱和脂肪含量。(E)l10岁以上的儿童患者，如在医学养分治疗和生活方式转变后，LDL-C>160mg/dl(4.1mmol/l)，或LDL-C>3.4mmol/l且伴一个以上的心血管病(CVD)危急因素，应当加用他汀类药物。(E)l治疗目标是LDL-C2.6mmol/l。(E)ⅳ.视网膜病变l儿童≥103~5年，应当进展首次眼科检查。(E)l首次检查后，一般建议每年进展常规随访。依据眼科医师的建议，可以削减检查次数(E)ⅴ.乳糜泻l1型糖尿病的儿童血清IgA水平正常者，应当筛查组织型转谷氨酰胺酶类抗体和抗肌内膜抗体。(E)l(E)l对没有相关病症的患者可以考虑定期进展相关排查。(E)l抗体阳性的儿童应当转诊给胃肠病学家进展评估。(E)l确诊乳糜泻的儿童应当询问养分师，安排无谷胶饮食。(E)ⅵ.甲状腺功能减退症l1型糖尿病的儿童应当在诊断时进展甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)和甲状腺球蛋白抗体筛查(TG-Ab)。(E)l在代谢掌握正常后应进展促甲状腺激素水平(TSH)TSH1-2年复查一次TSH。假设患者有甲状腺功能特别的临床表现、甲状腺增大或生长发育速度特别，随时复查。假设TSH水平特别，应当进一步测定游离T4水平。(E)B.孕龄和妊娠女性l预备怀孕的患者其A1C尽可能接近正常(7%)。(B)l从青春期开头，全部育龄妇女在常规的糖尿病门诊复诊时包括孕前询问。(C)l打算怀孕的糖尿病患者，应进展糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病四周神经病变及CVD的风险评估，假设有治疗指征应当予以治疗。(E)l在孕前要认真评估承受治疗糖尿病药物的利弊，由于大多数治疗糖尿病及其并发症的药物ACEI类、ARB类药物和大多数非胰岛素降糖药。(E)C.老年人l对于活动自如、无认知障碍、预期能够长期生存的患者，应中选择年纪较轻的成人糖尿病治疗目标。(E)l老年糖尿病患者血糖掌握目标不需如上述那么严格，但是全部老年患者都应避开消灭高血糖临床病症或急性高血糖并发症消灭。(E)l老年患者