盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病

大连医科大学附属第一医院于丽Pelvicfloordysfunction,PFD女性盆底功能障碍性疾病2盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性疾病由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官与其相邻脏器发生移位，临床上表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出、压力性尿失禁等疾病生殖器官损伤疾病损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道间形成异常通道，临床上表现为尿瘘和粪瘘坐骨支Ischialramus坐骨结节

Ischialtuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨耻骨支(Ischiopubicramus)闭孔(Obturatorforamen)截石位观女性盆底组织解剖及功能

盆底支持结构

5盆底韧带（PelvicLigaments）肛提肌及周围组织（Levatoranimuscleandconnectivetissue）6盆底肌群（PelvicFloorMuscles）肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用肛提肌腱弓（tendinousarch）耻尾肌髂尾肌坐尾肌

髂尾肌(Iliococcygeus)耻尾肌(Pubococcygeus)耻骨直肠肌(Puborectalis)上面观

肛提肌(Levatoranimuscles)

闭孔内肌Obturatorinternus梨状肌(Piriformis)

坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)上面观盆底肌肉(musclesofpelvic)-------------耻骨阴道肌

(pubiovaginus)-------------耻骨直肠肌

(Puborectalis)--------------耻骨尾骨肌

(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)

-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------1011腔室理论在垂直方向将盆底分为前、中、后三腔室前腔室：阴道前壁、膀胱、尿道中腔室：阴道顶部、子宫后腔室：阴道后壁、直肠由此可将脱垂量化到各个腔室12DeLancey三水平理论水平一：上层支持结构（主韧带－宫骶韧带复合体）水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及膀胱、直肠阴道筋膜）水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）13盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）

14又称盆底缺陷（pelvicfloordefects）或盆底支持组织松弛（relaxationofpelvicsupports）主要内容子宫脱垂压力性尿失禁阴道前壁膨出阴道后壁膨出阴道穹隆膨出15第一节阴道前壁膨出（bulgeofpariesanteriorvaginase）16阴道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase)病因

分娩

产后过早参加体力劳动分类膀胱膨出（cystocele）尿道膨出（urethrocele）17治疗症状轻者无症状重者阴道内肿物脱出，伴腰酸、下坠感尿频、尿急、尿痛压力性尿失禁症状排尿困难体征

阴道前壁呈球状膨出溃疡18分度*传统分度法Ⅰ度：阴道前壁球状物突出，达处女膜缘，但仍在阴道Ⅱ度：部分阴道前壁突出于阴道口外Ⅲ度：阴道前壁全部突出于阴道口外阴道半程系统分级法（halfwaysystem）Ⅰ度：阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处Ⅱ度：阴道前壁突出部位到达处女膜Ⅲ度：阴道前壁突出部位达处女膜以外19诊断病史查体注意：膀胱膨出尿道膨出两者合并存在压力性尿失禁20治疗轻、中度无症状患者不需治疗重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗重度有症状的患者应行加用网片（合成网片或生物补片）的阴道前壁修补术合并压力性尿失禁者同时行阴道无张力尿道中段悬吊带术21第二节阴道后壁膨出（Douglascele

）22阴道后壁膨出（Douglascele

）阴道分娩高龄便秘常伴有直肠膨出（rectocele）23临床表现症状

轻度多无不适重度有外阴摩擦异物感下坠感、腰酸痛排便困难，需下压阴道后壁方能排便体征

可见阴道后壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰，多伴陈旧性会阴裂伤肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠24分度传统分度法Ⅰ度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内Ⅱ度：阴道后壁部分脱出阴道口Ⅲ度：阴道后壁全部脱出阴道口外盆底器官膨出的阴道半程系统分级法

Baden-Walker’shalfwaysystemⅠ度：阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处Ⅱ度：阴道后壁突出部位到达处女膜Ⅲ度：阴道后壁突出部位达处女膜以外直肠膨出的检查25诊断病史查体注意：了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽度26治疗轻、中度无症状患者不需治疗重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者应行阴道后壁（合成网片/生物补片）及会阴修补术

阴道前壁脱垂阴道后壁脱垂

病因耻骨膀胱宫颈筋膜直肠阴道间筋膜

泌尿生殖膈深筋膜

耻骨尾骨肌纤维

膀胱宫颈韧带

伴其它膀胱膨出cystoceleretocele

直肠前壁膨出膨出尿道膨出urethrocele

分度Ⅰ阴道前壁位于阴道内

Ⅱ部分阴道前壁脱出至阴道口外Ⅲ阴道前壁全部脱出至阴道口外

阴道前壁脱垂阴道后壁脱垂

阴道口松驰阴道前壁半球形隆起阴道后壁半球状物凸起肛诊指端可进入凸向阴

导尿金属管在膨出物内道的盲袋内

查体阴道前壁脱垂阴道后壁脱垂直肠膨出31阴道穹隆膨出（vaultprolapse）病因：子宫切除后阴道支持轴的第一水平仍薄弱阴道穹隆膨出33临床表现症状

轻度患者有下坠、腰酸痛不适重度患者有外阴异物感，行走不便摩擦可有破溃和糜烂

体征

可见阴道口壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰如合并有肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠34分度Ⅰ度：穹隆下降达坐骨棘水平Ⅱ度：穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到阴道外口Ⅲ度：穹隆下降已到阴道外口Ⅳ度：穹隆下降超过阴道外口以屏气下膨出最大程度来判定35诊断病史主观症状排便习惯查体膀胱功能直肠功能非手术治疗手术治疗同子宫脱垂36治疗

预防

头盆不称及早剖宫产宫口未开全不得向下屏气及时行会阴后-侧切开术，防止第二产程延长会阴裂伤及早修补产后避免过早参加体力活动产后保健操子宫脱垂39病因妊娠、分娩产后过早参加体力劳动腹腔内压力增加：慢性咳嗽、腹水、频繁举重、便秘、肥胖年龄增长，绝经医源性40临床表现（1）症状

外阴肿物脱出轻症患者一般无不适重症患者腰骶部酸痛或下坠感排便排尿困难、便秘，残余尿增加压力性尿失禁、排尿困难、尿路感染溃疡、出血41临床表现（2）体征

常伴阴道前后壁膨出阴道黏膜增厚角化宫颈肥大并延长随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区42盆腔器官脱垂定量分期法

（pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q）43子宫脱垂POP-Q分度

44评价盆腔器官功能解剖学分期用力屏气时进行分度功能评价

还应分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官功能POP-Q九格表45诊断病史体格检查向下用力屏气时进行分度直肠检查：区别直肠膨出和肠疝注意溃疡有无压力性尿失禁症状阴道前、后壁膨出的程度46鉴别诊断阴道壁肿物宫颈延长

宫体在盆腔内，屏气不下移子宫黏膜下肌瘤47治疗原则：安全、简单、有效分类：非手术治疗手术治疗48非手术治疗盆底肌肉锻炼（Kegel运动）适用于轻度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宫脱垂者缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松，每次10～15min，每日2～3次，辅助生物反馈效果更好子宫托适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合副反应：瘘、嵌顿、出血、感染中药和针灸49手术治疗：个体化（1）曼氏手术（manchester手术）：适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。诊断性刮宫宫颈部分切除术阴道前后壁修补主韧带缩短50手术治疗：个体化（2）经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂复发率高。

目前观点：

增加阴道顶端支持重建

骶棘韧带固定术坐骨棘筋膜固定缝合术髂尾肌筋膜固定缝合术高位骶韧带悬吊缝合术51手术治疗：个体化（3）阴道封闭术：术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。夫妇双方签字。阴道半封闭术（又称LeFort手术）阴道全封闭术52手术治疗：个体化（4）盆底重建手术（经阴道、腹腔镜和开腹）骶骨前固定术加用网片的盆底重建手术预防：提倡晚婚晚育，防止生育过多、过密产后避免过早参加重体力劳动正确处理产程：避免产程延长。提高助产技术，必要时行会阴后-侧切开有指征及早剖宫产防治慢性咳嗽、习惯性便秘提倡产后保健操压力性尿失禁56压力性尿失禁

（stressurinaryincontinence,SUI）定义：腹压的突然增加导致尿液不自主流出中国成年女性现患率为18.9%57病因解剖型压力性尿失禁占90%以上盆底组织松