医源性周围神经损伤-PPT幻灯片

医源性周围神经损伤定义：在医疗实践中,医护人员不可避免的要给患者检查诊断、用药注射或手术治疗,在此过程中有可能由于医护人员的失误或某些无法避免的原因,造成患者周围神经不同程度的损伤，这种与医疗活动有关的或在医疗活动过程中出现的神经损伤称之为医源性神经损伤。这类神经损伤有其自己的特点,有别于创伤性周围神经损伤,加强对医源性周围神经损伤的认识,不仅有医学意义,还有其法律学上的意义,通过此课以引起医护人员的高度重视,从而减少医源性周围神经损伤的发生。目的要求掌握手部神经损伤的临床表现和诊断方法熟悉手部神经损伤的治疗原则了解手部神经损伤手术方法了解手部神经肌肉解剖结构医源性周围神经损伤原因手术中损伤神经;石膏或小夹板压迫引起神经损伤;药物注射引起神经损伤;针灸或小针刀引起神经损伤;体位性神经损伤;止血带引起神经损伤;肢体延长器引起神经损伤；与物理因素有关的神经损伤。产瘫病因顾玉东总结造成产瘫病因的三大因素为:(1)胎位异常(足先露占50%);(2)胎儿超重(平均3907g)；(3)助产技术不当(应用牵引引产占72%)。产瘫的病因是一综合因素,在助产时,不当牵拉使头肩分离致使臂丛紧张,特别是非纵向牵拉,在紧张的臂丛上,尤其在锁骨与颈椎横突间施加一压力,常常使臂丛断裂1992年张咸中等通过对胎儿臂丛神经的解剖研究,认为分娩过程中肩颈分离所致颈肩弓张力为产瘫的主要原因。产瘫临床表现出生后如婴儿上肢(从肩部到手指)两侧运动不对称,或有功能障碍者,应考虑为产伤性臂丛神经损伤,并引起医护人员的高度重视,严密观察,及早明确诊断。根据产瘫损伤部位,病理特点,临床症状，目前有多种分类方法。按损伤部位不同分为3型1.上干型，为最常见的,占整个产瘫的62.1%。临床表现为C5、6或上干损伤,冈上、下肌、三角肌、肱二头肌、肱肌、喙肱肌、肱桡肌瘫痪,患儿上肢内收、内旋,肘关节伸直位,不能屈曲,但腕及手部活动尚好。2.下干型，最少见,约占整个产瘫的12.6%。临床表现为C7、8和T1损伤,手和手指的屈伸肌群及手内部肌群麻痹,往往有Horner征,手指不能屈伸、不能外展,拇指不能对掌、不能握捏物体。但肩、肘功能尚好。3.全臂丛型占整个产瘫的25.3%。上肢呈连枷状,肩部变窄,耸肩受限,常可出现Horner征。诊断与鉴别诊断婴儿出生后密切观察两侧上肢活动情况,根据典型的畸形诊断多不困难。但鉴于婴儿体检困难,非典型病例,应注意与下述损伤鉴别:1.骨关节损伤在分娩时由于胎位异常可造成肩关节脱位,锁骨骨折,肱骨上端骨骺分离。出生后同样出现肩关节外展上举受限。则应仔细检查有无伴有屈肘功能受限;单一的肩关节外展上举受限以骨关节损伤最为常见,合并屈肘受限以神经损伤最为常见,出生后10~14天拍X线片,在锁骨或肱骨上端有骨痂出现时,即可诊断为骨折或骨骺分离。诊断与鉴别诊断2.脑源性麻痹在分娩时由于各种原因造成的产程过长,产钳接产不仅可以引起臂丛神经损伤,尚可引起颅内缺氧或颅内出血导致脑源性肢体麻痹。脑源性麻痹常合并下肢功能障碍,麻痹肌群张力较大,但尚有部分病例两者合并存在给诊断治疗增加困难。诊断与鉴别诊断3.臂丛损伤的节前节后损伤鉴别由于婴儿再生能力很强,节后臂丛神经损伤只要神经未完全断裂,均有功能大部恢复的希望。因而对分娩性臂丛节后损伤手术指征应严格掌握，但对节前损伤与节后完全性损伤-样,保守治疗是无效的,应及早手术治疗。在节前节后损伤的鉴别中,神经电生理检查的体表感觉诱发电位(SEP)是可靠的检查方法,Horner征与成人一样是C8Tl节前损伤的重要体征。诊断与鉴别诊断4.先天性畸形在产瘫的鉴别诊断中,应注意与先天性胸大肌缺如,先天性三角肌缺如，以及肩胛带型营养不良症加以鉴别。产瘫的治疗关于产伤性臂丛神经损伤的治疗分歧较大,争论由来已久。我国学者顾玉东等根据多年开展臂丛神经手术的经验,提出肩、肘部功能障碍保守治疗时间为6个月,对腕、手部功能障碍保守治疗时间为9个月,超过上述时期，当肌肉萎缩不甚严重时,应积极手术治疗。在有条件开展小儿外科及肌电检查的单位，尚可提前3个月。对病程在2年以内患者,手术时可根据损伤情况选择合适的神经修复方法。对病程在2~5年的患者,应多考虑选用神经移位术,其中以膈神经移位恢复屈肘或肩外展比较理想。对病程在5年以上的患者,手术治疗以功能重建为主。产瘫的非手术治疗产瘫的治疗有其特殊性,要求对每一病例都要有一套合理的数年治疗计划,包括多次手术与非手术治疗。最终目的是在学龄前取得良好的功能恢复。因此,可以采用以下促进自行恢复的治疗措施:1.患肢的被动活动及功能训练;2.电刺激疗法;3.神经营养药物的应用;4.定期的肌电检查,不仅有利于对自行恢复的监测,而且肌电刺激有利于神经再生产瘫的手术指征分娩性臂丛上干损伤,经3个月保守治疗,肩、肘关节无任何功能改善者。分娩性臂丛下干损伤,经6个月保守治疗,腕、手关节无任何功能改善者。分娩性全臂丛神经损伤,经6个月保守治疗,无任何功能改善者。经肌电检测,提示为臂丛节前损伤(SEP消失,而SNAP存在),临床有Horner征者。患儿年龄在2岁以上,上肢主要功能丧失者(上肢主要功能系指肩关节外展，肘关节屈曲,腕关节屈伸,拇指对掌或内收,手指屈伸功能)。2、手术中误伤最常见为切除外周肿物时直接切割引起，也可为术中牵拉过度，止血时误扎等引起的钝性损伤，多为不完全损伤因受损神经的相应支配功能或区域而出现对应的临床表现报道多见为桡神经、尺神经、副神经、膈神经、腰骶