第十三章 角膜病

角膜病位于眼球前部和巩膜一起构成眼球外壁透明无血管是光线进入眼内的一种重要屈光间质角膜横径：11.5-12mm垂直径：10.5-11mm>12mm大角膜<10mm小角膜中央部厚度：0.5-0.55mm周边部厚度：1mm角膜组织结构上皮细胞层：再生能力强，损伤后不留瘢痕前弹力层：均质透明膜，抵抗力较弱无再生能力实质层：胶原纤维束薄板，损伤后不能再生后弹力层：较坚韧的透明均质膜，抵抗力较强，可再生内皮细胞层：紧密连接，房水屏障，无再生能力角膜组织结构角膜缘血管网房水角膜营养氧空气------80%血管网------15%房水------5%角膜角膜作用保护眼内组织维持眼球形状屈光（48D)中医称之为“黑睛”角膜病角膜没有血管免疫学上处于相对的“赦免状态”角膜移植是器官移植中成功率最高的一种角膜病概述——角膜的生理角膜病概述——角膜的生理角膜免疫相关细胞和因子分布差异角膜为免疫特赦区，但仍可发生排斥反应角膜病没有血管---保持角膜透明性角膜处于免疫学相对赦免丰富神经末梢---感觉十分灵敏起保护作用屈光力强---占眼屈光的3/4角膜生理特点角膜病角膜病——病因感染源性细菌衣原体真菌棘阿米巴病毒梅毒螺旋体内源性免疫性疾病干燥综合症糖尿病神经麻痹维生素缺乏甲亢局部蔓延结膜炎巩膜炎泪囊炎蜂窝织炎眼内炎睑板腺炎理化因素烧伤酸烧伤冻伤碱烧伤射线有机溶剂角膜病——病因角膜病角膜浸润：局限性灰白色混浊角膜溃疡：局部组织坏死脱落、缺损角膜瘢痕：云翳、斑翳、白斑角膜瘘

角膜病理角膜病浸润期充血、渗出、炎症细胞角膜水肿、混浊刺激征、视力下降角膜炎——病理溃疡形成期基质脱落、病灶水肿角膜缺损、膨出或穿孔刺激征、视力下降、失明角膜炎——病理角膜病溃疡消退期浸润减轻、水肿消退缺损修复、新生血管长入症状减轻角膜炎——病理角膜病角膜炎——病理愈合期上皮再生、瘢痕修复瘢痕性混浊及虹膜粘连症状减轻、并发症表现角膜病角膜病云翳：浅层瘢痕，薄如云雾状斑翳：略呈白色，但仍可透见虹膜白斑：瘢痕很厚呈瓷白色，不能透见虹膜角膜病临床表现视力下降眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛睫状充血、角膜浸润混浊、角膜溃疡形成是角膜炎的基本体征角膜炎治疗原则去除病因积极控制感染增强全身或局部抵抗力促进溃疡愈合减少瘢痕形成角膜炎治疗细菌性：抗炎真菌性：抗真菌病毒性：抗病毒角膜溃疡穿孔：手术角膜炎的病情发展与归转

治疗损伤感染浸润灶吸收

坏死

溃疡愈合（角膜瘢痕）（云翳、斑翳、白斑）穿孔眼内炎失明继发青光眼愈合（粘连性角膜白斑）角膜瘘高眼压角膜葡萄肿病名：黑睛，又名黑珠、黑仁、乌珠、乌睛等在五轮中为风轮，内应于肝，肝与胆相表里，黑睛疾病常与肝胆有关。黑睛相当于西医学的角膜

角膜病---中医认识早期：疏风清热中期：清肝泻火、通腑泻热、清热利湿后期：退翳明目

黑睛疾病中医治疗原则第一节细菌性角膜炎细菌性角膜炎定义：由细菌感染引起的化脓性角膜炎症起病急病情重变化快并发症多匍行性角膜溃疡绿脓杆菌性角膜溃疡中医：凝脂翳《诊治准绳》并发前房积脓：黄液上冲《目经大成》细菌性角膜炎细菌性角膜炎病因病理----西医认识最常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、假单胞菌，肠杆菌外伤某些局部或全身因素糖尿病长期使用免疫抑制剂等花翳白陷聚星障迁延不愈，复感邪毒气血瘀滞蒸灼黑睛黑睛失养蓄腐成脓黑睛溃烂黒睛表层损伤风热邪毒侵袭脏腑热盛肝胆火炽细菌性角膜炎病因病理---中医认识临床表现起病急眼痛，视力障碍，畏光，流泪，眼睑痉挛脓性分泌物多，眼睑水肿，球结膜水肿，睫状或混合充血早期出现界限清楚的上皮溃疡溃疡下有边界模糊、致密的灰黄色浸润灶，周围组织水肿浸润灶迅速扩大形成溃疡匍行性角膜溃疡又名前房积脓性角膜溃疡多见于肺炎球菌、金葡菌、链球菌。也可有淋球菌引起。诱因：外伤、抵抗力低。临床表现：起病急，进展快，症状重，溃疡面呈不规则圆形，一侧边缘呈浸润进展，向角膜中央及深部匍行，另一侧呈修复状，溃疡表面有少量黄色脓性坏死物，前房有积脓。绿脓杆菌性角膜溃疡发展迅速角膜液化坏死前房积脓角膜穿孔全眼球炎并发症和后遗症虹膜炎症---前房积脓角膜穿孔角膜葡萄肿眼内炎眼球萎缩实验室及其他检查角膜刮片、涂片微生物培养药敏试验诊断及鉴别诊断病史：外伤史症状：角膜刺激症状体征：大量脓性分泌物、前房积脓实验室检查诊断及鉴别诊断匐行性角膜溃疡与绿脓杆菌性角膜溃疡分泌物颜色病情发展速度治疗原则：明确病因，积极控制感染，增强全身及局部抵抗力，促进愈合，减少瘢痕形成。中医：初期：祛风清热解毒中期：清肝泻火解毒后期：补虚泄实，退翳明目局部治疗抗生素滴眼液：高浓度眼药水频滴球结膜下注射：庆大霉素、多粘菌素扩瞳：抑制溃疡形成：胶原酶抑制剂：依地酸钠半胱氨酸溃疡穿孔或接近穿孔：加压包扎降眼压药慎用激素类药物全身治疗西医治疗：抗生素：病情重或年老体弱者口服维生素C、B绿脓杆菌性角膜溃疡治疗首选药物为多粘菌素Ｂ，5~15分钟一次，分泌物减少后减少次数。常用的有链霉素、新霉素、庆大霉素、红霉素。也可同时结膜下注射多粘菌素Ｂ，每日一次，无多粘菌素Ｂ可用庆大霉素。1%阿托品充分散瞳。前房积脓多者可作前房穿刺，放出脓液。辨治要点本病起病急,来势猛，发展快，变化多，治疗须及时有效治疗以清泻法为主，但苦寒药不可久用，以防伤阴败胃,正伤邪留及翳膜凝聚不退佐以活血化瘀,祛风之品后期以退翳明目为主,尽量减少疤痕形成治疗---辨证论治

风热壅盛证

症状病初起，黑睛生翳，溃陷小而浅，其上覆

盖薄脂，抱轮红赤，羞明流泪，眼痛头痛

苔薄黄，脉浮数。

治法祛风清热

方药新制柴连汤加减

加减白睛混赤者，加金银花、蒲公英治疗---辨证论治

里热炽盛证

症状黑睛溃陷大而深，凝脂大片，黄液上冲，瞳神紧小，胞睑红肿，白睛混赤，头目疼痛剧烈，羞明难睁，热泪如汤，眵多色黄或黄绿；全身可兼有发热口渴，便秘溲赤；舌红苔黄厚，脉数。

治法清热解毒泻火治疗---辨证论治

方药四顺清凉饮子加减

加减眵呈黄绿色加银花、蒲公英以清热解毒赤热肿痛者加丹皮、生地、水牛角以清热凉血前房积脓者加石膏、知母、大黄以泻胃热治疗---辨证论治

正虚邪留证

症状病情日久，黑睛溃陷不敛，白睛微红或红赤不显，眼干微痛，羞明流泪较轻；舌淡，脉弱

治法扶正祛邪治疗---辨证论治

方药托里消毒散加减

加减用本方时，多去皂角刺、桔梗加菊花、刺蒺藜、蝉衣以退翳若黑睛有赤脉伸入：加丹参、红花以活血消瘀余毒未尽：加黄芩、夏枯草以清热阴伤：加玄参、麦冬以滋阴治疗---辨证论治角膜移植前房穿刺术眼球摘除术眼内容物剜出术治疗---手术治疗预防与调护积极预防角膜外伤抗生素滴眼预防感染隔离慢性泪囊炎的治疗单纯疱疹病毒性角膜炎由单纯疱疹病毒引起的角膜感染发病率和致盲率均占角膜病首位治疗困难，易复发树枝状、地图状、盘状角膜炎中医：聚星障《证治准绳》病因病理—西医认识单纯疱疹病毒Ⅰ引起病毒在三叉神经节内长期潜伏机体抵抗力下降发病外感风寒、风热侵袭于目入里化热肝经伏火上炎于目肝肾阴虚阴虚火旺热病伤阴病因病理—中医认识临床表现原发感染：多见幼儿发热，耳前淋巴结肿痛，唇部和皮肤有单疱感染眼部为急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎眼睑皮肤疱疹角膜点状或树枝状角膜炎少数由角膜基质炎、葡萄膜炎复发感染（1）树枝状和地图状角膜炎：树枝状：轻度异物感、畏光、流泪、视物模糊或没有症状，有睫状充血，起始点状，后融合成树枝状，向周边部扩展，形成地图状溃疡。（2）角膜基质炎（盘状角膜炎）角膜中央基质盘状水肿，角膜上皮完整。临床表现临床表现虹膜睫状体炎前房积脓继发性青光眼角膜白斑角膜穿孔并发症和后遗症病灶刮片或组织切片荧光抗体染色：病毒抗体病毒培养实验室及其他检查病史：皮肤疱疹损害、外感、外伤症状：异物感畏光流泪、视力下降体征：角膜染色：树枝状、地图状、盘状角膜知觉减退诊断带状疱疹性角膜炎：疼痛、皮肤损害部位、形态等棘阿米巴性角膜炎：角膜接触镜佩戴史、慢性病程等鉴别诊断西药抗病毒中西医结合治疗原则局部治疗抗病毒眼液眼膏：无环鸟苷、三氟胸腺嘧啶核苷、环胞苷、碘苷盘状角膜炎：可适当加用糖皮质激素树枝状和地图状角膜溃疡禁用糖皮质激素局部治疗免疫制剂：干扰素滴眼液中药制剂：鱼腥草滴眼液散瞳清创全身治疗---西医治疗西医治疗：口服抗病毒药物干扰素或聚肌胞辨治要点(1)病因分内外

辨证应分感受外邪、脏腑失调或复感外邪。局部症状要结合全身症状进行辨证(2)治疗外邪：疏散外邪早期多实证肝火：清泻肝火湿热：清利湿热后期虚实夹杂：扶正祛邪，不能一味攻伐(3)配合外治，以清热解毒,退翳明目为主全身治疗---中医辨证论治风热上犯证症状初起，黑睛出现点状或树枝状混浊，甚至出现圆盘状混浊，色灰白，抱轮红赤，羞明流泪，隐涩不舒。可伴有头痛鼻塞；苔薄黄，脉浮数治法疏风散热方药银翘散加减全身治疗---中医辨证论治加减

抱轮红赤、热邪较重：加赤芍、丹皮、板蓝根、大青叶、菊花、紫草；胞睑微红肿、羞明多泪：加蔓荆子、防风、桑叶全身治疗---中医辨证论治

肝胆火炽证症状黑睛混浊扩大加深，形成地图状或圆盘状，抱轮红赤或白睛混赤，畏光流泪。全身可伴有小便黄短，口苦；舌红，苔黄，脉弦数治法清肝泻火方药龙胆泻肝汤加减加减小便黄赤者，加车前草、瞿麦、萹蓄全身治疗---中医辨证论治湿热蕴蒸证症状

黑睛出现树枝状、地图状或圆盘状混浊，迁延不愈，时轻时重，头重胸闷，溲黄便溏；舌红，苔黄腻，脉濡数。治法

清热除湿方药三仁汤加减加减抱轮红赤显著者，加黄连黑睛肿胀甚：加银花、秦皮全身治疗---中医辨证论治阴虚邪留证

症状病情日久，时愈时发，眼内干涩明显，轻度抱轮红赤，星翳疏散，或于痊愈的瘢痕上又出现星翳；舌红少津，脉细或细数。

治法滋阴散邪

方药加减地黄丸加减

加减气短乏力、眼干涩者，加太子参、麦冬。抱轮红赤较明显者，加知母、黄柏。全身治疗---中医辨证论治专方专药清开灵注射液抗病毒冲剂针灸手术治疗角膜板层移植术角膜全层移植术预防与调护增强体质，避免感冒及过渡劳累早期及时治疗慎用激素类药物饮食调节：清淡有营养真菌性角膜炎真菌性角膜炎是一种由真菌引起的感染性角膜病变致盲率高病程长反复发作农作物外伤史中医：湿翳病因病理---西医真菌直接侵入角膜多数病例有诱因：植物性外伤或长期使用激素等致病菌最多为曲霉菌其次为镰刀菌白色念珠菌等病因病理---中医湿毒之邪侵袭湿邪内蕴化热湿热上乘，熏灼黒睛临床表现起病慢早期有异物感后出现眼痛、畏光、流泪刺激症较轻，病程较长临床表现混合充血特点：病灶呈灰白色，外观粗糙，微隆起，溃疡周围浅沟或免疫环，有时可见“伪足”或“卫星灶”，表面坏死组织易刮除。角膜后斑块状沉着物，前房积脓粘稠，可导致眼内炎。临床表现并发症和后遗症虹膜炎角膜穿孔真菌性眼内炎实验室及其他检查角膜刮片真菌培养角膜活检共焦显微镜检查诊断病史：植物性外伤史症状及体征：症状轻，病程长，表面干燥、“伪足”、“卫星灶”实验室检查治疗原则西医：抗真菌中医：清热祛湿忌用糖皮质激素局部治疗抗真菌类药：两性霉素，5%匹马霉素、咪唑类（氟胞嘧啶）频滴（1次/小时）溃疡愈合后继续用药至少2周结膜下注射抗真菌药物清热祛湿中药熏洗并发虹膜睫状体炎者：散瞳全身治疗---西医治疗抗真菌类药：酮康唑口服咪康唑静脉注射全身治疗----中医辨证论治湿重于热证------祛湿清热------