肺炎诊疗指南

肺炎诊疗指南【概述】肺(pneumonia)是指不同的病原体或其它因素(如吸入羊水和过敏反应等)所致的肺部炎症是婴幼儿时叶性肺炎和间质性肺炎；按病程长短又可分为急性(病程＜1月月月)炎(communityacquiredpneumonia,CAP)和院内获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，以婴幼儿多见，全年均可发病，以冬、春寒冷季节多发。病原以病毒和细菌为主，引起不同年龄肺炎的病原不同，肺炎链球菌是最常见的细菌病原，近年随着侵入性检查与操作的增加，广谱抗生素的大量使用，耐药细菌性肺炎有增加趋势，呼吸道合胞病毒是最常见的病毒病原体。【病史要点】1、询问发热、咳嗽、气急、青紫的发生，发展和加剧过程，了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响和进食呛咳2、询问病后精神、食欲改变。有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡和惊厥。进食减少程度，有无呕吐、腹泻。3、院外诊断、重要检查和治疗情况，特别是所用抗生素种类及疗程。4、病前有无上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等传染病史。有无呼吸道传染病接触史。【体检要点】1、测定体温、呼吸、脉搏。注意营养发育状况，精神和神志状态。2、呼吸困难情况，有无喘憋、呻吟、鼻扇，点头呼吸和吸气“三凹征”有无口周甲床青紫面色青灰或苍白。尚须注意有无呼吸节律异常，尤其是小婴儿。3、肺部有无中细湿罗音、捻发音，分布和密集程度。严重病例注意呼吸音降低，管状呼吸音，语音(哭声)震颤增强，叩诊发浊等融合实变体征。4心率和心律有无腹胀肝脏大小叩上、下、质地及压痛，脾脏大小。5、注意有无皮肤化脓感染灶、脓胸及脓气胸并发症体征提示金葡菌感染)【辅助检查】1、外周血检查：细菌性肺炎白细胞总数、中性粒细胞以及C反应蛋白(CRP显著增高，甚至可出现核左移，胞浆降低，正常或轻度增加。2、病原学检查：采取痰液、气管吸出物，胸腔穿刺液、血液、肺活检组织等进行细菌、肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体真菌培养和病毒分离并作细菌药物敏感试验。不同病原检测参考表8-2儿童呼吸道感染病原微生物诊断方法及评价3、X检查早期肺纹理增粗以后出现小斑片状阴影，以双肺下野膈角居多并可伴肺气肿和/或肺不张。亦可融合成大片，甚至波及节段。若并发脓胸，早期示患侧肋膈角变钝患侧呈一片致密阴影纵隔、心脏向健侧移位并发脓气胸时患侧胸膜可见液气平面。肺大疱时可见壁薄、多无液平的易变性空泡。4、必要时测定二氧化碳结合力，血清钠、钾、氯化物及做血气分析。Ⅰ型呼吸衰竭海平面吸室内空气时PaO2≤50毫米汞柱或6.67kPa；Ⅱ型呼吸衰竭PaO2≤50米汞柱及PaCO2≥50毫米汞柱或6.67kPa。【诊断要点】1．临床特征热型不定，多为不规则热，新生儿、重度营养不良可不发热或体温不升。多伴有中毒症状，包括纳差、烦躁和嗜睡，重者可出现意识障碍和惊厥，临床中以呼吸衰竭多见。早期为干咳，以后有痰，可出现气促和紫绀。生多器官功能衰竭。2、几种不同病原体所致肺炎特点1)毛细支气管炎本病主要因病毒感染引起其中呼吸合胞病毒引起的毛细支气管炎最常见。临床特点：①多见于2岁以内，尤多见于6个月内婴儿，冬春季多发，有时可后发性干咳、发作性呼气性呼吸困难、喘憋可伴烦躁、鼻扇、三凹征等缺氧表现，重者可出现呼吸衰竭。肺部听诊广泛哮鸣音，吸气末或喘憋缓解时可闻及细湿罗音。③全身中毒症状轻，一般无发热或低至中度发热。④外周血象白细胞及中性粒细胞正常或降低。X线表现为不同程度肺气肿及支气管周围炎，有时可伴点片状阴影。病程一般一周左右，部分病人以后可出现反复喘息，发展为哮喘的患病率增高。2)金黄色葡萄球菌肺炎多见于新生儿及婴幼儿，临床特点：①发病前部分病人有肺外感染病灶，如：皮肤感染，疖肿等。②起病急骤，中毒症状重，可出现猩红热样或麻疹样皮疹病情进展迅速气胸呼吸困难，青紫，肺部体征出现较早。④周围血白细胞及中性粒细胞增高并有核左移，胞浆内可见中毒颗粒，少数病例部X现肺脓肿、肺大疱、脓胸、脓气胸等改变。3)腺病毒肺炎多见于6月-岁婴幼儿①潜期第日起即发生39℃第日多呈稽留或不规则的高热；3/5以上的病例最高体温超过40℃呼吸系统症状大多数病儿自起病时即有咳嗽，往往表现为频咳或轻度阵咳。呼吸困难第扇动、三凹征、喘憋(具有喘息和憋气的梗阻性呼吸困难)及口唇指甲青紫。初期听诊大都先有呼吸音粗或干罗音，湿罗第液第2病天以后出现嗜睡、萎靡等，有时烦躁与萎靡相交替。在严重病例中晚期出现半昏迷及惊厥。部分病儿头向后仰，颈部强直。④循环系统症状：面色苍白较为常见，重者面色发灰。心律的第日出现心力衰竭肝下胀。⑥其他症状：可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红热样皮疹，扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高，也是本病早期比较特殊的体征。4)肺炎支原体肺炎临床特点①亚急性起病龄期儿童，婴幼儿也不少见。②多有发热，热型不定，热程周。③咳嗽为突出表现，呈阵发性干咳，有时甚至呈百膜炎等⑥X线改变显著而肺部体征轻微亦是本病特点之一。可呈支气管肺炎、间质性肺炎改变或均一实变影，多为单侧病变。婴幼儿患本病则起病急，病程长，仅临床表现与其他病原所致间质性肺炎不易区别。5)衣原体肺炎由沙眼衣原体或肺炎衣原体所致。沙眼于3个月以内的小婴儿或新生儿。②起病缓慢，先有鼻塞、流涕等，而后出现气促、频繁咳嗽、半数病人可伴结膜炎。③一般无发热，少数仅低热，有人认为小婴儿无热性肺炎应考虑本病。④肺部可闻及湿罗音。⑤X线呈肺气肿、弥漫性间质性改变或间杂有片状影，肺部体征及X线改变可持续一个月以上才消失。2．体征吸次/凹征、唇周发绀。肺部体征早期可不明显，以后可闻及固定的中细湿罗音有语颤增强叩浊、并可听到管状呼吸音。发生并发症脓胸、脓气胸、肺大疱、肺脓肿、败血症、化脓性心包炎等，则有相应的体征。【病情观察及随访要点】1吸(次数和节律)复正常为止。2、观察体温、精神、食欲、咳嗽、气急、青紫、肺部体征及肝脏大小的改变。一般病例经恰当治疗，首先精神好转，体温逐日下降，气急青紫在2~3细变粗而消失，咳嗽常于最后好转，总共需7~10天。典型腺病毒肺炎须2~3周，金葡菌肺炎可更长。3、经一般抗生素治疗，若症状反而日益加剧，应注意肺部罗音是否更细更密。甚至代之以管状呼吸音和叩诊变浊，提示感染未控制，病灶融合，多见于金葡菌和腺病毒肺炎4、肺炎治疗过程中突然出现烦躁不安、呼吸困难和青紫加重时应检查有无痰液粘稠、不易咳出或吸氧管阻塞。并警胸腔内并发症有无脓气胸体征、颈部皮下气肿(纵隔气)；有无心音遥远、心包摩擦音和肝肿大(心包炎。呼吸衰竭检查呼吸频率过速过慢)幅度节律、随访血气分析。心力衰竭对于有先天性心脏病患儿注意检查心力衰竭各项指标，密切观察其进展及治疗后的反应。重症肺炎出现惊厥、昏迷时，中毒性脑病可能性大，或脑炎鉴别。治愈标准体温正常，症状体征基本消失，胸部X线检查无实质病变。【治疗措施】1．一般治疗保持室内空气流通，室温保持在20℃左度60%2①肺炎球菌肺炎：首选青霉素或羟氨苄青霉素，复方新诺明等。病情重或疑有混合感染时可选用后后3第1、2代头孢菌素，新型青霉素，万古霉素等。疗程宜长，一般于