肾脏内科临床诊疗指南及操作规范

肾脏内科临床诊疗指南及操作规范一、肾病综合征概】肾综合(ehrticrN其治反预差大床能足病征断须其病、发以治患。征肾系、性型。病淀变药肾损、肿等。】1．和可于何，前职史有害触服药统无临。、尿床现、及度能。主状水特水首现下织松位眼颜等，然后现下肢(从始)，为凹性，的展全引水、水应肢形分明。2蛋量3g／)；症白<gL)血症。此外，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型，肾功能正常或受损[肾小球滤过率(GFR)下可标双链DN等标AP、A)标HV、HIV等)、骨髓刺检。肾穿活可确理型。3症)感：病征由存养良疫异、及抑剂用，会吸、溶血性和希染(炎)胸炎其他如结分枝杆毒等伴大量腹水时，生炎(pteusbtilperitnisSBP)。(2栓是综常甚重性症。上静和床。膜性肾病中肾静脉血栓达0。)急肾：病征要症发病征同，以疾病初期和发①量及致性综肾原疗正。)代紊肾合者明低白蛋谢平长低状激水平钙、素D缺等。断】1件()大量尿量3g)。()低白症(血白<30gL)。)高。)症(高。病述必条综临治。征性肾病后诊发综。2重。炎病：(1)微小病(MN)小正皮性故被称“脂肾疫阴，下性为性突，球内无物。)(MsGN)质增多，而肾小球毛细血分为IA病(纯A沉积或以IgA沉积为)非IgA系膜增生性肾炎以IgG或IgM沉主。)局灶段小硬()：病征灶。以基多血样为或球化见细胞足突现IM和C3沉积。()膜病M)(下)，致漫。(5)膜增生小炎(MGN)特小增膜生膜张袢为改。指抗疗有效后2周内复发(龙)g)甲龙．g／g·)，8～2周无效，局段小化断应为6。疗及】1．治继原者极原。础病积效疗包疗、制疾。2．对症支持疗)疗)卧息为主。病情，。2)饮食为21g／g)。严肿血时限盐的量一入为23g／。少油、低胆固饮食。(2)利尿消。1)噻嗪类利尿剂作钠段前为～8g／使需钠的。)钠强大。用有米，2～8g／d分口其袢剂托米利用强尿作。钠的。)潴剂有作潴钾剂用果利并解乱的发生。螺0～4mg日～3次口服。功不者用。)补白可胶压进水管挥不到效白等病疗白发。)降压：综患严控压压目应于0／80mm，虽然管张化抑剂(AE)血素剂(AR)有控血降低白延水避免性肾综征部稳可倍。)糖质：性综治最药糖激激用原松g／(kg过0～8g／d可至2g／(g)，最大剂量不超过80g／量疗持4～2周，视病理类型而。前不膜肾用激疗采半皮素免抑治。②肾病解递在～2个月常的病合患在素至0.mg(kgd)或近合的时足够长的时间渐量在10mg左右时，不良反应激素是泼综素良反应)，定期进行相关检查。(5)免抑疗激赖素，素征可在基上用疗意应。1)烷化剂：环酰胺(ylhshie，C)是应多剂磷的一般为2g／(g服～3次0.5～0.75／m。过0～1g肝检常肝。)素(ccopins)制T辅助细胞及细胞起为～g／g。起效后逐持6个月。血药浓度应维持在谷浓度15020／ml左右。环重者。3)其他替酯(ypnaeflF)司(cis5)等用于治疗激素抵病制T、B胞体．3并疗)抗和小附：综患于低白、因的和的常其成症较和静血形常，其膜病者血成高达50～0％。建血浆白蛋水低于20g／L的肾病综合征患者中常规应用。常用的药物有：①普通肝素和低分间(iedailooaintime，APT)在正的1.5～.5用4小时子Xa肝双香素应密监凝血原时pohointie，PT。要良应出、肿，一旦出血严重，应立即素K10g脉药阿司匹量～g天1次口服抑达莫(iyiaoe。常规次l00mg天3次口服。较常见的不良反应为头痛、胃肠道刺激等。)降治临根脂常选脂如固高，选用3基--酶A(HMG-CoA)托他普他。以油升主，用维药物(fbrcacid，诺非需测酶降使。二、过敏性紫炎概】过敏性紫癜肾炎nlinppanephriis，HSP)是过敏性紫癜nua)紫可敏质应的临和脏病不的较患。床】1．表敏癜常皮胃、和脏临并所患述现症发力皮生四，发其部表出皮压不，分晰或成。皮肤活见IgA免疫5～0胃腹部绞痛、恶心、关部，肿。2约0～％敏者炎情现动脏者表红细胞超范临合外临床表现与肾脏病变癜发。断别】1．标敏癜炎断符述条：，敏癜皮；第三，表膜IA在系膜。2．病理改变过敏性紫癜肾炎的病理改变于IgA肾病的病理改炎典型的光点性胞漫况个胞至性某炎基双轨为胞细性。萎纤小一。免疫以IA为主的免疫肾沉积GM和C3常伴随沉见。致膜基子致密物也可见于内皮下。免疫电镜证实电子致密物主要是IgA伴3和IG沉积。严月小。敏紫肾国儿肾学会(ISKC标准分为六级I级：单纯性系膜；I级：系膜增生伴50%和或)段：系膜伴5～5％肾小球有新(或段损V级：系增伴75％以上肾小球有新月体形成和)段。3性A、狼肾炎肾追问病括形节和胃肠道症状有助于过少板的。疗与】意规。1．治性卧休注暖用过药食避触疑腹应用H素K、阿托品等。采2 1染。2尿量>gd病变患者胃节痛皮肤紫癜。泼尼松初始剂量0.6～1.g(·d，服用8周每～4周减10，日5g程62胞量0.5~1.0／静脉滴注3天，根据病情需要可追加一疗程，间歇期及疗程结束后，改为泼尼松口服0.~10m(kd)，上。3．抑对显月成用效佳患可使他疫磷酯、苷。(1)环为0.75g/m2一次，用6个月后每3个月静脉滴注一次，总剂量<9～g剂减环胞剂注胃发。(2)吗替人1．～．／d×6个月，然后逐渐减量，总疗程92个酚如量减待加或停药并考至0.5d或暂停素时量全控原。4统(A)剂(AEI血紧素体抗剂(B)，贝普氯坦这类除压外还减蛋白尿良。5．治新形、纤白或综征者给素双血。三、尿路感染概】路染(uiaytatfeto。感为。尿路染根无床状(有尿和细尿)、的(上下尿路染)、有尿功解的常杂尿感染和非杂尿染初发还是而病次杆雷菌假。感途①染经到肾脏细通进极。尿路感染发生的常梗染于形异路使尿或周症慢使尿⑥尿也传。床】1．膀主现膀激，频急尿白尿可血，肉尿膀可适般显全染，数者腰、低热过38.5。2．肾炎表常身的，战发头恶呕、和或)压些盂炎患与临。3．状尿患有细而何感的症常康群其学。断】1时、腰痛、肋脊，。2查)尿菌查是性尿均断感真菌指①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；②导尿细菌定量培养≥105／ml；③清洁中段尿定量培养≥105ml。但如临床上无尿路感染症状，则要求做两次中段尿≥10／，中细落02／l，见为。)尿规：可混可败，尿尿后渣检白细胞5／P，是尿路诊的较感指可镜肉尿尿白含量多性(+)。)≥0个细菌的)的菌。)亚达．5。)影像影(V作B超检查以排阻。P查目找有用手纠易素从起反尿染，作胱反。疗及】尿路感染治疗的目得佳疗果在肠道原尿复。常类等)β内类霉素头孢类类布霉素)类(氟氟等)。1题)选对菌的：据试果生在细养药，有。)抗。()选用肾毒。)联用要严感联药征单物失②重染。(5)予3予4的定为有：后缓复菌阴②：完后消，尿菌阴性，第、6周复查尿菌仍阴性，可诊为该次尿路感染治愈；或虽有细菌尿，但为重新感(菌)则路治疗定量检仍性第26周复查时尿菌又阳性种株)。2理)一治急路有等症应息励多，排尿。钠1.0g天3次，碱化类青磺会妥。)急炎13(TMP)0.11日2星0.2g1日2丙星0.25g，1日2次，或复方新诺明2片，1日2次，疗程完毕后1周复查尿培及疑的。)图4-。(3②进泌尿复：宜采用静脉给予抗生素。可用氨苄西林1～2g，每4小时一次，或头孢噻肟(ceotaime)，每8小时一必联药病转退继药3成2周程有杂因素的肾盂肾炎，其致病菌多有耐药性，按药敏可试用下述抗生素：①奈替米星(neilii)mg／g每2小松(ein2．g每4小时静射③曲南(zrn)2g每8小杂盂炎发阴败合上治在药期间，每～2周作尿培养，以观察尿菌是否阴转。经治疗仍持续发肾脏B超等检对状微可口疗，给。治疗后后12个查23次追染。3．感发理路的可复重感复原致菌再次引路常药1个月以内另入的。(1)重新感染：常用的预防药物是低剂量的复方新诺明(TMP40mg，SMZ200mg)每周3于02发2次以上的女者尿路感染的目重新感染再发尿路感染的预防方案的疗药6个月染案～2年应得路药物单剂始单法失或6个过4次步疗。)复：可：流；菌选或、不不患者尿路感染复发的这应按药敏抗且大量至少6周于部痕苄西林等程6周，如菌尿仍法图44-2。4．复尿感的程和杂尿染治原复尿感是有尿路膀流能慢实础路染床拟为非复杂性尿路感染的患者处理程序见图44-3：上理，发些诊复尿感患实杂尿感染患的患者之更生的治疗使用药物如氨苄西林加庆大霉素亚培-林-状酮除后用～6周的治疗会更有效；用7～4天制症状。长程抑菌治疗可使患者得到持久的症状缓解。5图4。6妊期感选性抗药阿林喃因孕急膀胱炎可用阿林0.25，8小时一次，疗程7天。治疗后复查娠6个后孕妇，病情重者可选用毒性弱、不易致畸的3代头孢菌素。7染50岁，治疗可用复方新诺疗1～14天。不能耐受抗生病体尿感，要择他药治50以，前增，生路感星0.2g疗4可低法。8．管的感由尿用起路染源路的常②导尿菌毒抽症感除导⑧抗或导用生感可去尿管始予菌含0。9理)肾头：生重肾有病梗及期肾患或腹血环。)肾围：严盂直展，多兰杆特以常显和痛X，必。四、慢性肾衰竭概】慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(gomruarilrtine)。慢性肾衰竭段功肾失期尿毒症期期表48-)。如15m／dl=.×881275m／L33olL或÷004μmol／Lμml／。会／QI病(chronicideyees，C)的分期方法提出了新的建议(病义相的前围广的GR下一部群体。慢性竭因有性发小变(如病、肾脉)变药物性肾病等)、血变传病多肾遗肾炎)等。在家病已这种在慢脉(ecnephph)中较的。床】在慢性肾衰竭的不同阶段表不的早减急危。1．电酸衡乱肾时碱失和电代乱当代性乱。(1)代谢性酸：部轻中性衰竭(FR>5lmn，或酐<0μml／L)患者中，部分患管HCO−的重吸而3可发生正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒当GFR降低至<5l／min(血<5μmo)时内谢如酸酸酸质肾泄碍而发正性中毒数症血HCO−<15mmo／L则明显3弱。)水代乱要为潴或容钠。能时肾负量或(和)体腔积不水血可缺引(症因多素低症多。(3)钾代当GFR至0l／min或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此时易于，更出高钾症严重钾血(钾>5o／L)有定，时疗。有胃素。)钙代乱要为多缺钙要摄足性生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，。排降减，浓渐仍正且引床症，肾的晚期(GFR~20m／m)时现血低症钙、素D缺可状(T)进(亢)。()镁代当GFR0l／n时，由于肾排镁减少，常常无任何状如用镁药物药泻等更于。血也出，过。2．质类肪维的紊性竭者质紊般现为蛋白质代谢产物蓄积质)水乱和)障碍素。要和脂症相常见血素A素酸乏。3．管表血病慢脏者要发一常死。尤其进终肾阶，病进步高尿症因的4～6％)。期研究发高15～0倍。心血尿积管性”白A。4。体过多水毒肺渗性增加、肺充血可肿部X线检查可出尿上速。5表口味血，常由性常。6．系现肾竭血统主现肾血血。多同伴铁养良血素加血度期肾患有倾，出道。7．肌统早症有、力中记减。症可障更著最的端套布觉失可肢木灼或感、初析渗、。8．内分泌功能紊乱主要表如125O)：维生素2D-脑-如3素(MH素(F)素()素(ATH)水平增③血PTH分之一)岛。9良(病性炎高转运性)、骨成不良(dyaicboedies骨软化症(低运病)及松透前患中骨骼X线发现异常约3，出骨、不和发折当见少于10％(检约9。于HX线查骨骼囊样损骨骨疏(等表。骨生成的主与血PH浓度相对偏低成足以素D则可能血PH浓度相对偏。断】1点()慢性肾过3个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，液及(表8—)。)不明的GFR降(<6m／mi年人GFR<m/mi超过3个月。()在GR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种。三第则。应体肾能检查，以血电质(、N、C1、a、P等)、动脉血分影学要视肾竭的期筛(次。2断()慢性肾足24～72小时后肾质肾，则复。)慢肾与肾的：根者即出。者史欠详查如BT等)或，或肾图提示慢。)慢肾伴性竭果。竭而肾相出且其病展合肾演过则为慢衰合性竭”aeonchrnicealle)对重其加过能急衰变点称“肾竭加”(cteprgeinofCR)。疗与】1．或早慢肾进对已肾疾可起害疾患(如糖尿病、高血压等)进行及时有效的治疗，防止慢性肾衰竭的发生，称为一级预防(primryeo衰防(seonaryreetin)策：)坚。)避或慢衰剧的因如础的或加、尿路梗阻、其他器官功能衰竭()、’)阻或肾损进展种，存位患压血糖、尿蛋白、R下降幅度等指标，都应当控制在“理”表4)。)严格制高压24小、控血保官要，也是肾R≥l0ml／)患者的在120~05g以下张抑(AEI)和血管张受拮剂(AB)好压，其的减低过轻尿作。2)在0～13mg／d1，糖化(Ac<7。)者尿<0g／其后慢进存。4)-酸A／K可维饮衰所。)对一正中。2施)为6～g／g)，应<0080m／d给予磷结(白各占一半0～0gg]的患物占0～0。如有条件食[4之0.6／(gd基础上1～0／g](或-比可加制。者摄足卡一为3～35cal／g·d[56～1465k／(kd)]，以，。)纠乱1)纠正代谢性酸中毒：主要为口服碳酸氢钠(NaC0)，轻者5gd、3重度者～g／之NaH0分6给3予在4～72小时或更长时间后基本纠正酸中毒止NaHC03量输度慢根况注米20～200／d。2)水钠代谢紊乱的防治：为防止出现水钠潴留，需适当限制钠般Nl入量应过6gd有一般2gI摄量～g／d)，个别为1~2／dl2.5～g／)剂呋米布他，呋米2～10g，2g／d)。对性肾衰竭患者(Scr>22μmol／L应嗪利及钾尿因两药时效。严肺肿衰予性误。对者盐有纠状对性患因失，积，情较。3)高钾当GFR<25m／m(或Scr>3.4g／d)的入一般为150～200m／d)当GFR0l／n或血清钾水>5.5mmo／L时钾摄入般于1000g)利剂)。有的采降①纠中钠时钾>6mmlL)可脉滴注碳酸氢钠～g要4～6小可重复给予利脉呋米400g(尼～m)，必要时将剂至1020g③入糖4g中加胰岛素1单位次～g日3以苯烯酸(如Srsit等为适用因换只钙增加钠负荷钾症钾>65mmolL)应给析。)高压疗高进时理疗是控血某症状，且为了极动保靶官脑等)。AI、AB钙道抗剂(CB)、袢利尿剂、β受张以ACEI、CB的应。透析前衰的<0／80mH过10／90mm。()贫H<1010／L或HCT333始应用重胞(HO)周0～1／kg分23注射或2000～300周2～3次慢性肾竭说趋(00～30每周～2次)疗佳反。直至b上升至12g／L(女)～1／L男或HCT上升至3％～6为达标在持达前用当成人红细胞剂有(3