精华 常见心电图诊断要点

心电图诊断要点空间向量环在切面投影----心电向量图额面横面空间向量环在切面投影----心电向量图右→左上→下后→前体表心电图导联AVR

++

I、AVL+

II、III、AVFV+心电向量图在体表各点投影----心电图额面向量图在肢体导联轴投影----心电图心电图的波形、波段命名及意义一、正常心电图图形与正常值正常值：P时限(宽度)≤0.11sP振幅肢导联≤0.25mV胸导联≤0.20mV(一)

P波

代表左右心房除极的电位和时间正常P波在各导联上形态I、II

、avF、V3－V4均直立III、avL、V1－V2直立、倒置或双向

avR

倒置Ⅱ正常心脏P波心衰时左房扩大P波V1、Ⅱ1左房肥大P波Ⅰ、AVL111V1

心房肥大与P波(二)P-R间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：P-R≈0.12－0.20s(与心率快慢有关)心率越快P-R越短反之越长P-R>0.22s房室传导阻滞(三)QRS波群左右心室除极时间和电位变化(1)命名：QRS波群中第一个向下的波

前向下的波--Q波QRS波群中第一个向上的波--R波R波后向下的波--S波QRS均向下--QS波S后向上的波---R’波R’后向下的波---S’波振幅较大者英文大写Q.R.S反之用小写q.r.s(2)时间：QRS：0.06－0.10s≤0.10s

QRS≥0.12s心室肥大室内阻滞左室肥大RV5、V6>2.5mVRV5+SV1男>4.0mV女>3.5mVRavL>1.5mVRavF>2.0mVRI>1.5mVRI+SIII>2.5mVR为主T低平双向倒置ST可压低0.05mV以上S为主T直立右室肥大(1)

R

V1、V3

R/S≥1(2)

RV1+S

V5>1.05mV重症>1.2mV(3)

电轴右偏≥＋90o(AVF)

重症>＋110o(III)双侧心室肥大(1)RV5增高

RV5+S

V1>4.0mV(男)>3.5mV(女)(2)同时有右室肥大图形V1、V3R/S>1ST-T改变与心肌缺血ST移位≥0.05mV才有诊断意义◆水平型下移◆下斜型下移◆上斜型下移水平型、下斜型意义更大变异性心绞痛--透壁性心肌缺血(全层累及)ST抬高类似MI的损伤电流除心肌缺血外可引起ST改变：心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等功能性改变等(过度呼吸、恐惧等)T波改变与心肌缺血心内膜心肌缺血

高大T与QRS方向一致心外膜心肌缺血T波与QRS方向相反心肌梗死(一)缺血型T波改变(1)T与QRS主波方向相反(2)上升支与下降支对称(3)顶端呈尖耸箭头状(4)超急性期--持续时间短：T波高耸、正向(二)损伤型ST改变正常心肌与损伤心肌产生电位差--损伤电流—受损心肌不能或不完全除极--除极受阻--ST移位心电图特点：(1)ST段抬高(2)与T融合(3)弓背向上“单向曲线”(三)坏死型QRS改变细胞坏死--不能产生动作电位--无电流--异常Q波心电图特点：(1)QRS呈QS或Qr型

(2)Q>0.04s>1/4RAMI心电图演变早期数分钟～数小时◆缺血型和损伤型变化急性期数小时～数天(数周)◆损伤坏死型图形

ST呈弓背抬高出现病理性Q波亚急性期数周～数月◆ST降至基线倒T变浅Q继续存在陈旧期数月～数年

◆ST-T无变化永久性Q波存在心肌梗塞的定位诊断根据具体相关导联表现确定：前间壁----V1、V2、V3前壁----

V3、V4、V5广泛前壁--V1~V6下壁-------II、III、avF高侧壁----IavL后壁-------

V7-V9镜向导联V1、V2、V3RR波增高右室-------

V3R-V5R心内膜下--ST压低伴倒T(非Q波性)心律失常

正常窦性心律：冲动起源--窦房结成人频率--60~100次/min心电图特点：

窦性P波--Ⅰ、Ⅱ、AVF直立

aVR倒置P-R间期--0.12~0.20sP-P间期互差＜0.12秒窦性心动过速【心电图检查】

符合上述窦性心律心电图特征

P-P间期<0.60s，即P波频率>100次/min

成人多在101~180次/min，增快和减慢呈逐渐性变化PPPPPP窦性心动过缓【心电图检查】

符合窦性心律心电图特征P-P间期>1.0s，即P波频率<60次/min常伴窦性心律不齐(最长与最短P-P间期相差0.12s以上)

PP窦性停搏(sinuspause)/窦性静止(sinusarrest)窦房结冲动形成暂停/中断，房室活动相应暂停【心电图检查】

一段比正常P-P间期显著延长的时间内没有P波长P-P间期与基本窦性P-P间期无倍数关系其后可出现交界性/室性逸搏或逸搏心律

【临床意义】取决于基本病因：

生理性—迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏

病理性—病窦综合征、急性心梗、脑血管意外等

药物性—胺碘酮、奎尼丁、异搏停等、洋地黄类

电解须紊乱—高钾血症等

治疗参见病窦综合征病态窦房结综合征(sicksinussyndrome，SSS)窦房结及其邻近组织病变致起搏功能/窦房传导障碍以心动过缓为主的多种心律失常和症状的综合病征病程发展多缓慢，长达5~10年，多于40岁后出现症状少数呈急性发作，见于：急性心梗、急性心肌炎【病因】

缺血、炎症、纤维化疾病：冠心病、心肌炎、心肌病等少数病因不明，以退行性病变最常见【临床表现】症状轻重不一，主要表现：心动过缓、心排血量过少、心、肾、脑血供不足症状：

头晕、乏力、眼花、黑矇、晕厥等“慢-快综合征”：合并短阵室上性快速心律失常发作表现--心动过缓-心动过速交替严重心动过缓或过速，加重心衰/引起心绞痛SSS【辅助检查】一、心电图检查①持续而显著心动过缓，50次/min以下②窦性停搏或/和窦房阻滞；③慢-快综合征严重心动过缓与室上速、房颤/房扑交替④交界性逸搏/AVB房性心律失常/房早起源于心房内(窦房结以外)任何部位可见于：正常人，约60%以上，随年龄增长而增加各种器质性心脏病【心电图检查】1.提前出现的房性异位P'波，其形态与窦性P波不同2.P'-R间期≥0.12s3.

“不完全性代偿间歇”(长于1个但短于2个窦性心动周期)房性异位冲动侵犯窦房结，使之提前发出冲动所致少数为“完全性代偿间歇”(等于两个窦性周期)房早发生较晚、窦房结周围组织不应期延长窦房结节律未被房早打乱之故RRR’RRP’PP’P房性期前收缩(artialproiosystole)房性期前收缩4.P'波后QRS波群有三种可能：①与窦性心律QRS波群相同②宽阔畸形QRS波群--室内差异性传导③P‘波后无QRS波群--“未下传的房早”发生很早P’波(常重叠于前面T波上)不能下传心室【治疗】1.偶发、无症状房早一般无需治疗

功能性房早去除诱因后可以消失2.发作频繁、症状明显或有器质性心脏病尤其可触发室上速发作的房早

需选用Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物治疗房性心动过速(atrialtachycardia)/房速，室上性心动过速一种,起搏点在心房按其发生机制分为三种：自律性房速(automaticatrialtachycardia)紊乱性房速(chaoticatrialtachycadia)折返性房速，较为少见【病因】1.器质性心脏病心房异常负荷和(或)病变--肺心病、瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病2.功能性大量饮酒、情绪激动、喝浓茶、饱餐等有关3.药物毒性反应伴有AVB房速--洋地黄反应4.全身性疾病甲状腺功能亢进等。房速【心电图检查】3次或3次以上成串房早心电图特征：1.房性P'波，160~220次/min，节律规整

P'波可重叠于前一T波内，不易辨认2.QRS波群与窦性激动下传者相似

伴有室内差异性传导时QRS波群宽大畸形3.R-R间期规则洋地黄中毒房速--心房率逐渐加速，P-R间期逐渐延长出现Ⅱ°Ⅰ型或Ⅱ型AVB下传比例不规则时

R-R间期可不相等4.可能出现继发性ST-T改变P'P'P'P'P'P'P'P'P'PP心房颤动(atrialfibrillation)/房颤心房发生350~600次/min不规则冲动

不协调心房乱颤成人最常见心律失常之一快速房性心律失常：房颤、房扑、房速发病机制和病因上相似，有时可以互相转化房颤发作可呈：阵发性、持续性快速房颤--心室率100~160次/min缓慢房颤--心室率<100次/min【病因】

阵发性房颤--正常人，情绪激动或运动后、心脏病

持续性房颤--最常见于心血管疾病：风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病甲亢性心脏病肺心病、心肌病、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎其他病因：“特发性房颤”(原因不明)低温麻醉、胸腔或心脏手术后、预激综合征房颤【临床表现】一、症状轻重与心室率快慢有关心室率接近正常且无器质性心脏病者--可无明显症状心室率快时--心悸、胸闷与惊慌

房颤对血流动力学影响较大：心排量下降、心、脑供血减少--心衰、心绞痛或晕厥附壁血栓形成--左心房、心耳栓子易脱落体循环动脉栓塞--脑栓塞最为常见二、体征①心律完全不规则，心音强弱不等

心室率多快速②脉搏短绌(脉搏次数少于心搏次数)排血量少的心搏不能引起挠动脉搏动心率愈快则脉搏短绌愈明显房颤【心电图检查】房颤心电图特征：1.P波消失代之以房颤波(f波)：350~600次/min大小不等、形态不一、间距不均2.R-R间期绝对不等3.QRS波群形态通常正常室率过快，室内差异性传导--QRS增宽变形ffffffffffffffffffffffffffff房颤【诊断和鉴别诊断】一、诊断听诊：心律完全不规则，S1强弱不等、脉搏短绌确诊：心电图二、鉴别诊断(一)心房扑动/房扑(atrialflutter)

房扑/房颤：1∶10~20

器质性心脏病多见，可为阵发性/持续性

持续时间较房颤为短，亦可数月或数年

不稳定倾向，可恢复窦律/进展为房颤心电图--心房率通常为300次/min

心室率整齐或不齐(下传比例固定或不固定)2∶1或4∶1下传—150次/min或75次/min，规整

1∶1下传—心室率显著增速，易诱发心衰

按压颈动脉窦能突然减慢心室率，停止按压又恢复

体格检查—快速颈静脉扑动、室率整齐或不齐房扑房扑心电图特征：①P波消失，代之以心房扑动波(F波)：锯齿状形态、振幅、间距完全规则、频率250~350次/min

扑动波之间等电位线消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1最明显②心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定③QRS形态正常，差异性传导/束支传导阻滞时增宽变形

FFFFFF房室交界区性心律失常房室交界性期前收缩

(atrialventricularjunctionalpoiosystole)/交界性早搏起源于房室交界区--希斯束(房室结本身不具有自律性)此种期前收缩较少见：器质性心脏病、洋地黄中毒

【治疗】通常无需治疗早搏频繁、症状明显—酌用抗心律失常药物治疗(参见“房早”)交界性早搏【心电图检查】特征：1.提前出现QRS波群形态与窦性相同，差异性传导时变形2.交界性异位冲动前向传导至心室--交界性早搏(QRS)

逆向传导至心房--“逆行性P'波”：P’Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，P’aVR直立先到心房--位于QRS波群之前(P'-R间期<0.12s)同时到达--位于~~~~~之中(P'波隐藏不见)后到心房--位于~~~~~之后(R-P'间期<0.20s)3.多为完全性代偿间歇房室交界性逸搏与逸搏心律

(AVjunctionalescape/rhythm)/交界性逸搏(心律)--房室交界区产生的被动性心搏：窦房结自律性减低、Ⅱ°以上SAB/AVB迷走神经张力增高洋地黄、奎尼丁等药物毒性反应【治疗】取决于原发病和基本心律

迷走神经张力增高性窦缓时交界性逸搏短暂发作—属生理性保护，无需治疗持久发作提示有器质性心脏病—针对病因，设法提高窦房结功能，改善传导必要时安装人工心脏起搏器交界性逸搏【心电图检查】特征：1.在比正常P-P间期更长间歇后出现QRS波群其形态与正常QRS波群相同或稍不同2.QRS波群前或后可有倒置的逆行性P’波

3.连续3次或以上交界性逸搏为交界性逸搏心律频率为35~60次/min4.可见独立的心房活动：“房室分离”----心室率>心房率阵发性室上性心动过速

(paroxysmalsupraventiculartachycardia，PSVT)/室上速--希斯束分叉以上部位、房室折返性心速总称短暂或持续发作快速而基本规则大部分室上速由折返机制引起--90%以上

房室结折返性心动过速(AVNRT)房室折返性心动过速(AVRT)--预激综合征大折返回路：心房--房室旁道--心室室上速【病因和发病机制】多无器质性心脏病，不同性别、年龄均可发生P’AVNRT基础：房室结内存在双径(/多径)路--折返环路A

慢(α)径路传导速度慢，不应期短--前向支

快(β)径路传导速度快，不应期长--逆向支一个适时的房早，恰逢快(β)径路处于不应期而受阻----冲动从处于反应期慢(α)径路前向传导至心室慢径路传导速度慢，快径路有足够时间恢复兴奋性----冲动遂又经快径路返回心房，循环反复成AVNRT折返方式有二种：“慢-快型折返”(慢径前传，快径逆传)V“快-慢型折返”(快径前传，慢径逆传)5%~10%αβ室上速【临床表现】与阵发性房性心动过速相同。【特殊检查】一、心电图检查特征：1.QRS波群形态、时间与窦性下传者相同差异性传导/束支传导阻滞时宽大畸形2.心率150~250次/min，节律规整3.逆行性

P’波常埋于QRS波群内或位于其终末部分并与QRS波群保持恒定关系

4.通常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长随之引起心动过速发作非阵发性房室交界性心动过速

(nonparoxysmalatrioventncularjunctionaltachycardia)交界区组织自律性增高/触发活动加速性异位自主心律心率与窦律接近，发作开始与终止不易察觉--“非阵发性”病因：洋地黄中毒，器质性心脏病(急性下壁心梗、心肌炎)心脏手术或麻醉过程中，偶可见于正常人【治疗】病因治疗心功能良好、血流动力状态不受影响—心律失常本身多不需治疗发作时心率较快、有自觉症状或血流动力学障碍者—

IA(如奎尼丁)、IC(如普罗帕酮)或Ⅲ类药物洋地黄中毒引起者—钾盐、利多卡因、苯妥英钠非阵发性交界性心速【心电图检查】特征：心率较快(多为70~130次/min、快达150次/min)其余与交界性逸搏心律的心电图相同洋地黄过量者常合并交界区起搏点文氏传出阻滞，心律不规则预激综合征(preexcitationsyndrome)

“预激”是房室传导的一种异常现象：心房冲动经附加通道下传预先提前激动局部或全部心室肌或心室冲动经附加通道上传提前激动局部或全部心房心电图有预激现象者称为预激综合征合并阵发性室上速发作--WPW综合征(Wolff–parkingson-white)【病因与发病机制】一、病因先天性附加传导通道(旁道)大多无器质性心脏病，发生于任何年龄，以男性居多亦可见于先天性或后天性心脏病：三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂及心肌病等预激综合征二、发病机制预激的旁道有3种(同一病人可有多条旁道)：①房室旁道(Kent束)房—房室沟/间隔旁-室间，最常见②房结旁道(james通路)心房—房室结下部/房室束③结室、束室连接(Mahaim纤维)房室结远端、房室束、束支近端—室间隔预激综合征房室旁道(Kent束)心电图发生机制：旁道传导快，冲动经旁道下传，预先激动部分心室肌预激δ波(daita波)--QRS起始部P-R间期缩短QRS波宽大畸形

--心室融合波预激综合征【心电图检查】典型预激综合征心