江苏省新版《病历书写规范》解读课件

江苏省新版《病历书写规范》解读江苏省新版《病历书写规范》解读1《病历书写规范》修编说明与解读盐城市第二人民医院蔡建群《病历书写规范》修编说明与解读2新版《病历书写规范》修編原则在保证医疗安全和医疗质量的前提下,以减轻临床一线医护人员的工作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则,适当增加表格式病历的式样;●以《病历书写规范》(2003年第1版)为蓝本,依据卫生部相关要求,参考新版《临床诊断学》等教科书,同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中;·增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012版)》相关内容:病情评估,住院30天大查房,输血规范,有创操作,器官移植,临床路径,检验检查互认,增加“电子病历”章节,从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求(可参照卫生部的相关标准);修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等2020/3/3东南大学附属中大医院新版《病历书写规范》修編原则3修订背景及依据◆卫生部《病历书写基本规范》(2010年)卫生部《电子病历基本规范》(2010年)卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知(2010年)◆卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔201184号)2012年1月1日始施行◆卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》(209年版)卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012版)》卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》(2013版卫计委《医疗机构病历管理规定》(2013年31号文件)2020/3/3东南大学附属中大医院修订背景及依据4修订背景及过程◆自2011年2月开始,广泛听取意见建议◆2011年11月,2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论◆2013年3月初步定稿后,又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见,再次修改(判定标准)◆2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议2020/3/3东南大学附属中大医院修订背景及过程5十五个核心制度首诊负责制度◆危重患者抢救制度◆三级医师查房制度◆死亡病例讨论制度会诊制度◆分级护理制度交接班制度◆查对制度疑难病例讨论制度◆病历书写基本规范与手术分级管理制度管理制度术前讨论制度◆技术准入制度●手术安全核查制度◆临床用血审核制度等2020/3/3东南大学附属中大医院十五个核心制度6第五章(共十四节)◆2003年1月第1版·2013年12月第2版第一节病程记录第一节病程记录(新增内容较多)第二节上级医师查房记录第二节上级医师查房记录第三节交(接)班记录第三节交(接)班记录第四节会诊申请和会诊记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出(入)记录五节转出(入)记录第六节病例讨论记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第七节术前小结第八节手术记录第八节手术记录及手术安全核查第九节手术后病程记录第九节术后病程记录第十节麻醉记录第十节麻醉记录及麻醉访视记录第十一节出(转)院记录第十一节出院记录第十二节死亡记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十三节各类知情同意书及医患沟通记录第十四节住院病案首页填写说明及要求第十四节住院病案首页填与说明及要求2020/3/3东南大学附属中大医院第五章(共十四节)7首次病程录新增修改内容◆2.首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录(不需列题),应当在患者入院后8小时内完成,注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。2020/3/3东南大学附属中大医院首次病程录8首次病程录◆新增修改内容:(1)病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2020/3/3南大学附属中大医院首次病程录9首次病程录◆新增修改内容(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步什么情况要讨论诊断和诊断依据;对诊断不明?的写出鉴别诊断并进行分析并对下一步诊治措施进行分析。(具体问题具体对待,举例骨折;肺炎及肺癌术后)2020/3/3东南大学附属中大医院首次病程录10首次病程录◆新增修改内容:样进行(3)病情评估:新病人入院病情评估后,经治医师应对患者全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准、规范,以制定出合理、有效、经济的治疗方案,并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。2020/3/3东南大学附属中大医院首次病程录11江苏省新版《病历书写规范》解读课件12江苏省新版《病历书写规范》解读课件13江苏省新版《病历书写规范》解读课件14江苏省新版《病历书写规范》解读课件15江苏省新版《病历书写规范》解读课件16江苏省新版《病历书写规范》解读课件17江苏省新版《病历书写规范》解读课件18江苏省新版《病历书写规范》解读课件19江苏省新版《病历书写规范》解读课件20江苏省新版《病历书写规范》解读课件21江苏省新版《病历书写规范》解读课件22江苏省新版《病历书写规范》解读课件23江苏省新版《病历书写规范》解读课件24江苏省新版《病历书写规范》解读课件25江苏省新版《病历书写规范》解读课件26江苏省新版《病历书写规范》解读课件27江苏省新版《病历书写规范》解读课件28江苏省新版《病历书写规范》解读课件29江苏省新版《病历书写规范》解读课件30江苏省新版《病历书写规范》解读课件31江苏省新版《病历书写规范》解读课件32江苏省新版《病历书写规范》解读课件33江苏省新版《病历书写规范》解读课件34江苏省新版《病历书写规范》解读课件35江苏省新版《病历书写规范》解读课件36江苏省新版《病历书写规范》解读课件37江苏省新版《病历书写规范》解读课件38江苏省新版《病历书写规范》解读课件39江苏省新版《病历书写规范》解读课件40江苏省新版《病历书写规范》解读课件41江苏省新版《病历书写规范》解读课件42江苏省新版《病历书写规范》解读课件43江苏省新版《病历书写规范》解读课件44江苏省新版《病历书写规范》解读课件45江苏省新版《病历书写规范》解读课件46江苏省新版《病历书写规范》解读课件47江苏省新版《病历书写规范》解读课件48江苏省新版《病历书写规范》解读课件49江苏省新版《病历书写规范》解读课件50江苏省新版《病历书写规范》解读课件51江苏省新版《病历书写规范》解读课件52江苏省新版《病历书写规范》解读课件53江苏省新版《病历书写规范》解读课件54江苏省新版《病历书写规范》解读课件55江苏省新版《病历书写规范》解读课件56江苏省新版《病历书写规范》解读课件57江苏省新版《病历书写规范》解读课件58江苏省新版《病历书写规范》解读课件59江苏省新版《病历书写规范》解读课件60江苏省新版《病历书写规范》解读课件61江苏省新版《病历书写规范》解读课件62江苏省新版《病历书写规范》解读课件63谢谢你的阅读知识就是财富丰富你的人生71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康