经皮腰椎间孔镜手术穿刺定位的策略

经皮腰椎间孔镜手术穿刺定位的策略

腰椎间孔镜手术日益增多，已被广泛应用于椎间盘疾病、冠状动脉狭窄和脊柱感染等。腰椎间孔镜手术经腰背部皮肤微小切口(通常<1cm)在局部麻醉下去除腰部深在而局限的相对危险区域的病灶,必须依靠精确的穿刺定位。本文就经皮腰椎间孔镜手术穿刺定位的策略总结如下。1临床数据和方法1.1般临床诊断2009年12月~2011年6月共收治腰椎退行性疾病218例,男125例,女93例。年龄15~93岁,(58.7±9.3)岁。病程2个月~5年,(9.2±3.1)月。有不同程度的腰腿痛和(或)间歇性跛行,疼痛突发且剧烈55例,隐袭发病163例,脊柱活动、咳嗽、大笑或大便时用力屏气能使症状加重,患肢局部可出现感觉异常,腱反射减弱或消失96例,直腿抬高试验可引起背痛或腿痛,5例尿潴留,3例尿失禁。X线片可见一般非特异性退行性改变如椎体边缘骨质增生,椎间隙狭窄,生理曲度变化,退变性侧弯,而无明显椎体破坏、骨折、脱位或滑脱等;CT/MRI可见退行性改变,包括椎间盘不同类型不同程度的退变、突出,椎间隙、椎间孔有不同程度的狭窄等。临床诊断:腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)190例,其中87例L4~L5,74例L5~S1,16例L4~L5合并L5~S1,4例L3~L4、L4~L5合并L5~S1,7例L3~L4,2例L2~L3;腰椎管狭窄28例,其中椎间孔狭窄12例,侧隐窝狭窄8例,椎间孔、侧隐窝均狭窄8例。合并退变性脊柱侧弯6例。既往有开放手术/内固定史12例。术前均经充分保守治疗。病例选择标准:根据临床特点及影像学检查诊断为LDH、椎间孔或侧隐窝狭窄,无明显外伤史,非孕妇或拟孕妇,无精神病史,非先天性畸形,无全身性感染性疾病,无肿瘤病史,无恶液质,无重要脏器功能失代偿表现等。1.2方法1.2.1腰椎侧位观穿刺线的确定根据患者的病史、临床表现及X线片等影像学资料,确定腰椎疾病的不同类型,制定不同的穿刺定位计划。(1)LDH患者根据突出类型和程度行不同角度穿刺(图1)。横切面上,穿刺范围一般可介于患侧象限a,b线之间。对于突出偏后外侧尤其是椎间孔附近者、包容性椎间盘突出拟行髓核射频消融或纤维环成形者穿刺接近a线,中央型突出穿刺路径接近b线;侧位观穿刺行进计划线主要参照X线侧位片(图2),穿刺线要紧贴上关节突边缘,针尖对准椎间盘中央。进针点与后正中线距离可由CT或MRI测出,如图1示为a/b线与皮肤(或术中用硬杆压出c线)的交点。(2)对于腰椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄病人,穿刺线的确定与上述椎间盘突出症时相似但在横断面上主要参考b线。根据狭窄的位置不同,穿刺路径有所区别,如主要为椎体后缘增生钙化,则路径稍向前平移,如主要为椎小关节增生引起,则穿刺线向后平移。影像学表现为双侧和(或)多节段病变则结合临床表现确定主要责任间隙,再结合操作过程中椎间盘造影结果做综合分析、判断,选择最终穿刺、插管的位置和方向。(3)对于椎间隙感染,根据影像提示病灶位置,具体测量。术中C形臂X线机监视实时动态调整(图3)。C形臂X线机正、侧位透视辅助穿刺重要参考线见图2,4。1.2.2腰椎间孔内固定一般取侧卧位,患侧在上,床侧髂腰部垫高,两侧均有症状者取病情较重一侧在上。局部麻醉。对于L4~L5、L5~S1椎间盘,穿刺点的测量结果相距较近,约0.3~1.4cm,平均0.8cm,一般采用同一穿刺点;身材较高者L5~S1,穿刺点可略向上移位约1cm,一般位于经髂棘最高点所做水平线上(图4)。穿刺点距离后正中线约12cm(11~14cm),针尾向头侧斜约30°,与矢状面呈约30°。对于L5~S1椎间盘,针尾向患者头侧偏约50°,与矢状面呈约40°。对于L3~L4椎间盘,穿刺点向内上移位约1cm。L2~L3病变少见,需要具体测量。进针点以1%利多卡因做一直径约1cm皮丘,使皮肤呈桔皮样。按计划进针路径注射局麻药。深筋膜层以局麻药做直径约3cm环形浸润。18号针穿至相应的上关节突附近再次注射适量局麻药,继而22号穿刺针经Kambin安全三角(图5)刺入椎间盘,缓慢注入少量纯造影剂(<0.5ml碘海醇),C形臂X线机或术中CT(图6)证实位置正确后以造影剂、亚甲兰混合液[(1~9)∶1]行椎间盘造影。诱发试验确定责任椎间盘后,做8mm皮肤切口,置入导针,沿导针逐级插入扩张器扩张软组织至8mm。环锯去除部分上关节突,扩大椎间孔。安装工作套管,穿刺成功,放入椎间孔镜暴露椎间孔。髓核钳去除碎片、突出椎间盘、骨赘、黄韧带等。椎间孔/侧隐窝狭窄者着重通过切除部分上关节突、清除邻近部位增生的黄韧带、骨赘等行椎间孔成形。低温等离子射频消融止血。一旦该处病灶去除、椎间孔开放致硬膜囊自主搏动出现,患者常自觉症状好转,手术即告完成,移除工作套管。2术后并发症和随访共行经皮腰椎间孔镜手术240次(20例行双节段手术;2例因感染、症状复发再次手术)。228例次(95.0%)一次穿刺成功,12例次(5.0%)重新定位穿刺。穿刺时间5~18min,平均9.8min。5例穿刺过程中发生脑脊液漏:2例内镜下可见硬膜囊明显破裂致神经损伤,术后并发患肢麻木无力,经保守治疗逐渐好转;3例硬膜囊无明显破裂,未特殊处理,未发生明显不良反果。2例发生手术椎间隙感染,经全身应用抗生素至一般情况稳定后再次行腰椎间孔镜手术局部灌洗及清理,置管引流灌洗约1周至引流液无明显脓性后继续应用抗生素共约3个月等综合治疗后病情趋于稳定。2例穿刺过程中出现腹痛,可能因穿刺针沿椎体侧方向前滑动刺入腹膜后甚至腹腔,经调整穿刺方向后症状即减轻、消失。218例术后随访4~18个月,平均13.5月,其中88例随访超过1年,术前功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex,ODI)56.5±21.1,术后末次随访25.4±9.1,85.2%(75/88)的患者有改善;术前视觉模拟评分(visualanalogscore,VAS)为(6.9±3.1)分,术后末次随访为(2.8±2.2)分,88.6%(78/88)的患者有改善。3长期使用药物对于经皮腰椎间孔镜手术,准确的穿刺定位是手术成功的关键和前提。病人的症状体征如疼痛的性质、部位等是确定病灶部位的主要因素。虽然任何辅助检查都有一定假阳性率,但影像学检查的重要参考价值不可忽视。术前根据患者临床资料制定周密的穿刺定位计划有助于减少术中透视辐射对医患双方的不良影响,缩短手术时间,提高手术成功率。穿刺过程中逐步对腰背筋膜、椎小关节、纤维环等处的麻醉以及椎间盘造影可以进一步明确患者腰背疼痛的来源,检验术前诊断的准确性,加深对患者疾病本质的认识[10~15]。手术在局麻下进行,保持病人术中清醒能与医务人员交流,可以避免神经损伤,减少并发症,避免其他麻醉方法相应的风险和并发症。但本组有9次(3.8%)手术中患者有难以忍受(VAS>7分)的疼痛,这些病人一般病程较长(>3.5年),长期使用多种药物如甾体类和(或)非甾体类抗炎药,活血化瘀类中药等,并多经历推拿按摩、“埋线”、“小针刀”等治疗。椎间孔镜下有时可观察到其相关解剖结构层次不清,瘀血、水肿、粘连明显,易出血。局部麻醉对此类患者效果不佳,这种情况是否有个体差异、痛阈较低或社会心理等因素仍待进一步研究。加用静脉基础麻醉或其他麻醉方法可能减少这种不良反应。不过经历手术剧痛后,这类患者仍表现出相当好的疗效。局麻药将进针点浸润呈桔皮样,可使后续的穿刺、导管、环锯等工具的进出不致引起疼痛不适。深筋膜层坚韧、移动度较小,是穿刺路径中重要障碍,必须有效麻醉。如需调整手术工具的位置、改变角度,应先退出深筋膜层再重新刺入,否则后续操作过程中的牵拉等刺激会引起明显疼痛不适。Kambin首先描述了安全三角(图5)。熟悉这一解剖结构是预防神经损伤的关键之一。穿刺邻近Kambin三角时,应紧靠上关节突,针尖正对椎间盘中央,可以避免神经损伤,又便于处理椎间盘问题。硬膜囊破裂、神经损伤是严重并发症之一。Kambin三角上缘的椎间孔出口神经根主要靠工作套筒来保护,所以工作套筒的位置要正确,翻转时动作轻柔。环锯离中线太近甚或超越中线,易损伤硬膜囊,侵扰神经。操作工具尤其是环锯不应明显超越椎弓根内侧缘连线,如图3所示c/d线。因局麻下患者会立即感受疼痛不适,医生及时停止,一般不会引起严重后果。下腰部神经根系周围神经,一般挫伤、挤压伤而非离断、缺损预后尚可。本组5例脑脊液漏,其中3例硬膜囊无明显破裂,未特殊处理,未发生明显不良后果;2例硬膜囊破裂,神经有一定牵拉、挫伤,术后患肢功能障碍,经神经营养、康复理疗等保守治疗,1例2周内恢复,另1例3个月基本恢复。本组2例(0.9%)发生感染,很可能因手术过程中不慎污染周围环境细菌所致,也可能因穿刺针误入腹腔有菌脏器后又插入椎间隙,亦或因患者免疫力下降加之手术对局部免疫屏障的侵袭所致。发生率虽在可接受的范围