急诊抗感染治疗诊疗思维课件

急诊抗感染治疗的诊疗思维

重庆西南医院急救部尹昌林急诊抗感染治疗的诊疗思维重庆西南医院急救部急诊科常见就诊病因分析2003年-2006年急诊常见病种构成比1(N=29637)构成比(%)外科(n=10758)循环(n=3315)呼吸(n=5355)消化(n=3206)中毒(n=947)妇科(n=961)五官(n=1318)神经(n=3015)内科一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例1.唐锐先等.中国急救医学.2007;10:901-904.急诊科常见就诊病因分析2003年-2006年急诊常见病种构成急诊患者死亡病因分析呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例呼吸创伤(外科)循环消化中毒猝死自杀死因不祥及其他1.唐锐先等.中国急救医学.2007;10:901-904.急诊患者死亡病因分析呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位12.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等.世界急危重病医学杂志.2006;5:1512-1515.3.薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121.4.SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3急诊科常见的感染性疾病急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊为什么要重视急诊科感染的诊治感染病人构成最丰富、最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI／HAI，常滞留急诊科为什么要重视急诊科感染的诊治感染病人构成最丰富、最复杂急诊科医师面临的挑战面对大量社区获得性感染：分层，识别高危人群，诊断和排除诊断面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分期，推断耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择急诊科医师面临的挑战面对大量社区获得性感染：分层，识别高抗感染治疗面临的问题和困惑——诊断微生物学诊断较困难缺乏局域药敏资料特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难认识误区：重症感染＝医院感染，医院感染＝耐药菌感染疾病诊断不清或延迟抗感染治疗面临的问题和困惑——诊断微生物学诊断较困难抗感染治疗面临的问题和困惑——治疗预防用药混乱忽视社区获得性感染中非典型菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素静脉用药比例过高或从不序贯口服复杂问题简单化，忽视方案个体化面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案抗感染治疗面临的问题和困惑——治疗预防用药混乱急性社区获得性感染

的诊断思路与治疗原则

---开始就正确急性社区获得性感染

的诊断思路与治疗原则

---开始就正确急诊抗感染治疗的诊疗思路

第一步

诊断与排除诊断

第二步推断可能的病原菌第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步诊断与排除急诊抗感染治疗的诊疗思路是否感染？病原学诊断经验性诊断急诊抗感染治疗的诊疗思路是否感染？病原学诊断细菌需氧G+球菌需氧G-杆菌厌氧菌病毒真菌支原体立克次体衣原体原虫病原学诊断细菌需氧G+球菌感染地点:社区或医院病程,感染部位,宿主情况,细菌学资料经验性诊断经验性诊断

5.CunhaBA.MedClinNorthAm2001:85(1):43.肺炎临床诊断路径临床肺炎（X线确认）无肺外表现肺外表现典型细菌性肺炎动物接触史肺炎链球菌流感杆菌卡他莫拉菌A组链球菌吸入性肺炎肺炎支原体肺炎衣原体军团菌鹦鹉热Q热土拉菌相对缓脉相对缓脉支原体肺炎衣原体军团菌土拉菌病（兔咬热）鹦鹉热Q热（－）（＋）（－）（＋）（－）（＋）5.CunhaBA.MedClinNorthA急诊抗感染治疗的诊疗思路

第一步诊断与排除诊断

第二步

推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况

第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步诊断与排除诊多个国家和地区CAP的病因学调查结果国家/年度,样本量肺炎链球菌(％)流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中国台湾/2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆/2006,n=61010.39.220.76.66.张劲农.循证呼吸病治疗学.2007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体多个国家和地区CAP的病因学调查结果国家/年度,样本量肺炎链非典型病原体占有重要地位全球非典型病原菌发生率总体为22%1欧洲:21%美国:22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亚洲:23.5%2非洲:20%7.ArnoldFWetal.AJRCCM2007;175:1086-93.8.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.(N=4337)非典型病原体占有重要地位全球非典型病原菌发生率总体为22%AECOPD与早发性HAP流行病学9.ObajiSethi.DrugsandAging.2001;18:1-11.14.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌其他

流感嗜血杆菌是AECOPD最常见的病原菌早发性HAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主AECOPD与早发性HAP流行病学9.ObajiSethi复杂性腹腔内感染流行病学兼性和需氧的G-菌分离率大肠杆菌克雷伯菌绿脓杆菌变形杆菌肠杆菌属某些种其他革兰阴性菌71.3%

14.3%14.1%5.2%5.1%12.3%G+菌分离率链球菌粪肠球菌屎肠球菌肠球菌某些种金黄色葡萄球菌38.0%11.6%3.4%7.8%3.5%10.SolomkinJSetal.NewYork:McGraw-HillBookCo.1999:1541-42.厌氧菌分离率脆弱拟杆菌其他拟杆菌属梭菌属普雷沃菌属消化链球菌属梭形杆菌属真杆菌属其他34.5%

71.0%29.2%12.0%16.7%8.6%16.5%19.4%702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率复杂性腹腔内感染流行病学兼性和需氧的G-菌致病菌耐药性的评估耐药性数据来源于流行病学资料关注细菌耐药性变迁的趋势耐青霉素肺炎链球菌仍然呈增加趋势，并与β内酰胺类存在交叉耐药我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过70％我国已有耐大环内酯肺炎支原体临床株报道，并呈高度耐药趋势(2009)11.YangLiu,MingguiWangetal.AAC.2009;53(5):2160-2162.致病菌耐药性的评估耐药性数据来源于流行病学资料11.Yang肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势196819992000200220032005200620071968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体2007年法国出现肺炎支原体耐药株日本2000-2003年分离的76离肺炎支原体中13株为耐药株2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势1968急诊抗感染治疗的诊疗思路

第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌

第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步诊断与排除诊临床常用评估患者病情的评分标准评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行12.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.13.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.14.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施

临床常用评估患者病情的评分标准评分标准PSI1CURB2CU急诊抗感染治疗的诊疗思路

第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌第三步病情严重程度的评价

第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步诊断与排除诊初始经验治疗的考虑一旦怀疑存在严重感染，立即应用广谱抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌不要保留广谱抗生素为最后选择15.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.初始经验治疗的考虑一旦怀疑存在严重感染，立即应用广谱抗生素进早期使用抗生素对预后的影响对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄＞65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究预后取决于使用抗生素的时间:住院死亡率30天死亡率住院中位数超过5天的患者比率30天再次住院率16.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.早期使用抗生素对预后的影响对18,209例胸片确诊为肺炎的年早期使用抗生素对预后的影响16.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.变量所有患者4小时内使用抗菌素4小时后使用抗菌素已校正的ORp值30天死亡率12.011.612.70.85.005住院死亡率7.06.87.40.85.03LOS>5天的患者43.342.145.10.90.00330天再入院率13.413.113.90.95.34早期使用抗生素对预后的影响16.HouckPMetal多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究17.LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31.有效的初始治疗可明显降低患者病死率相对危险度多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究17.Ler严重感染患者不恰当的初始治疗

增加了死亡率*0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996恰当的初始治疗不恰当的初始治疗Mortality*Valles,2003*指感染相关的死亡率18.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.19.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200;HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.20.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420;IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.21.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685;VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.严重感染患者不恰当的初始治疗

增加了死亡率*0%20%40%正确选择初始经验感染治疗方案遵循指南充分掌握抗菌药物特性抗菌谱、体外活性、组织穿透性β－内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量评估抗菌药物安全性其它正确选择初始经验感染治疗方案遵循指南充分掌握抗菌药物特性抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G＋菌G－菌厌氧菌非典型病原体青霉素类头孢菌素类碳氢霉烯类抑制细菌细胞壁聚肽糖合成/引起细菌溶解阿莫西林头孢呋辛厄他培南√√√O√√OO√OOO氟喹诺酮类抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA合成左氧氟沙星莫西沙星√√√√O√√√大环内酯类与细菌核糖体50S亚单位结合，影响细菌蛋白合成阿奇霉素OO√√常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱“√”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“※”尚无资料。抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G＋菌G－菌厌氧菌非典型病原体喹诺酮的组织穿透力部位环丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a房水0.130.23

脑脊液0.370.160.3621.826胆道炎性水泡液1.170.961.170.84前列腺前列腺液2.26

1.75

前列腺组织1.861.28

1.73

尿液9.5呼吸道肺泡巨噬细胞10.618.526.524.5支气管粘膜1.71.551.652.07上皮细胞粘膜液1.921.676.95唾液

0.730.80.83痰液0.581.371.27

22.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59;23.桑福德《热病》指南2008年第38版.24.WagenlehnerFMetal.JChemother.2006Oct;18(5):485-9.25.WagenlehnerFMetal.IntJAntimicrobAgents.2008Jan;31(1):21-6.26.莫西沙星国外说明书.27.KyriakiKanellakopoulouetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2008;61(6):1328-1331.a组织/血清的比值或组织液/血清的比值喹诺酮的组织穿透力部位环丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫依从指南可以降低治疗失败和死亡率n%依从126/97412.9未依从49/24919.7治疗失败率死亡率28.MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62.n%依从52/9605.4未依从22/2458.9p=0.03p=0.008依从指南可以降低治疗失败和死亡率n%依从126/97412.国外指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍患者情况推荐意见IDSA/ATS2007CAP门诊患者*单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星750mg，吉米沙星）

或ß-内酰胺类+大环内酯住院非ICU患者呼吸氟喹诺酮

或

ß-内酰胺类+大环内酯ICU住院患者呼吸氟喹喏酮

或

ß-内酰胺类+阿齐霉素如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星、左氧氟沙星750mg）IDSA/ATS2005HAP早发HAP莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星、左氧氟沙星)Gold2007AECOPD急性加重患者ß-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、2003年IDSA腹腔内感染治疗指南复杂性腹腔感染患者联合方案：氟喹诺酮类＋甲硝唑*既往3月使用过抗菌药物国外指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍患者情况推荐意见IDSA我国指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍患者情况推荐意见社区获得性肺炎指南(2006年)青壮年、无基础疾病患者；年龄≥65岁，存在基础疾病的患者；住院患者*

单用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）医院获得性指南草案(1999)患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48h后在医院发生肺炎的患者轻、中症HAP:

氟喹喏酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）围手术期抗菌药物治疗指南(2006)泌尿外科手术患者

环丙沙星*其中住院ICU患者推荐联合用药我国指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍患者情况推荐意见社区获得初始氟喹诺酮经验性治疗

可显著降低患者死亡率29.Gleasonetal.ArchInternMed.1999;159:2562-2572.

-内酰胺类/

-内酰胺抑制剂+大环内酯类

77%氨基糖甘类+其它抗生素

21%无抗假单胞活性的3代头孢氟喹诺酮类

36%0.000入院天数校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.0251015202530一项对12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系初始氟喹诺酮经验性治疗

可显著降低患者死亡率29.Gleas

*

初始氟喹诺酮经验性治疗

可显著降低患者死亡率初始应用的

抗生素

总例数

(n=12,945)

社区居民

(n=9,751)

养老院居民

(n=3,194)

三代头孢菌素

1.0

1.0

1.0

二代头孢菌素+大环内酯类

0.71

0.78

0.49

三代头孢菌素+大环内酯类

0.74

0.66

0.95

氟喹诺酮类

0.64*0.64

0.64

患者来源95%CI:0.43-0.9429.Gleasonetal.ArchInternMed.1999;159:2562-2572.

*初始氟喹诺酮经验性治疗

可显著降低患者死亡率初始应用常见抗感染药物主要不良反应抗菌药常见少见备注青霉素类过敏反应;皮疹(氨苄西林.阿莫西林尤为常见):腹泻(氨苄西林尤为常见)胃肠道反应(口服制剂):药物热:Coomb’s试验阳性:静脉炎及肌注处硬结:赫氏反应(用于梅毒及其他螺旋体感染时)可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验，肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作头孢菌素静脉炎;腹泻(头孢哌酮.头孢克肟尤为常见);肌注时臀部疼痛过敏反应(过敏性休克少见):腹泻及艰难梭菌肠炎;