记忆障碍康复治疗的研究进展

记忆障碍康复治疗的研究进展

记忆是大脑最重要的高级功能之一，与学习密切相关。这是智力形成的重要因素。记忆障碍是临床上器质性脑损害患者的常见主诉,影响一个人的学习、工作和社会交往水平,甚至是日常生活活动能力。所以对记忆障碍的康复非常重要。本文从记忆的分类、机制和记忆障碍的康复评定、康复治疗等方面进行综述。1总结1.1餐吃情况发生的时间①记忆功能的定义、过程、类目和界定:在新发布的《国际功能、残疾和健康分类》(InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth,ICF)中对记忆功能作了如下描述和界定:记忆功能指“登录和贮存信息并在需要时检索信息的特殊精神功能。”这句话既是记忆功能的定义,也包含3个基本过程,登录(registration)、贮存(storage)和检索(retrieval)。记忆功能的类目编码是b144。对记忆功能的界定包括短时和长时记忆,瞬时、近期和远期记忆,记忆跨度、记忆检索、记忆,用于回忆和学习的功能,如命名性、选择性和分离性遗忘症,而不包括意识功能、定向功能、智力功能、注意力功能、知觉功能、思维功能、高水平认知功能、语言精神功能及计算功能。②记忆的分类:根据记忆时程的长短,心理学家将记忆分为短时记忆(shorttermmemory)和长时记忆(1ongtermmemory),前者指不超过1min的记忆,后者指记忆储存时间>1min乃至终生。神经学家分法包括瞬时记忆(immediatememory)、近期记忆(recentmemory)和远期记忆(remotememory),瞬时记忆属于心理学的短时记忆,而近期和远期记忆则属长时记忆。近期记忆和远期记忆的区别从临床检查的内容上可反映出来,前者可问患者是否记得早餐吃些什么或谁来探病,而后者则令患者回忆其童年或几年前发生过的事情。记忆的这2种分类方法界限不甚分明,在许多文献中是混用的。短时记忆又分为影像记忆(icomicmemory)、瞬时记忆(immediatememory)、初级记忆(primarymemory)和工作记忆(workingmemory)4种类型。其中工作记忆倍受重视,其概念在1974年由Baddeley和Hitch提出,用以描述暂时性的信息加工和存储,这种记忆对适应不断变化着的环境和接受不断输入的新信息极为重要,一些文献中已将工作记忆和短时记忆等同。长时记忆分为陈述性或外显性记忆(declarativeorexplicitmemory)和程序性或内隐性记忆(proceduralorimplicitmemory)。前者指与特定时间、地点有关的事实、情节和资料的记忆,可以在意识水平上进行描述,包括情景记忆(episodicmemory)和语义记忆(semanticmemory):后者是与实际操作、亲身实践有关的记忆,多不能在意识水平上进行描述,包括技能和习惯、启动效应(primingeffect)、简单的经典条件反射和非联想性学习。内隐记忆是近10多年来记忆研究的热点,其中又以启动效应最具代表性。启动效应是指一个刺激新近被呈现过(学习阶段)导致对这个刺激的识别或侦察能力(测试阶段)提高,启动效应又分为知觉性启动效应(perceptualpriming)和概念性启动效应(conceptualpriming)2个亚型,不但外显记忆和内隐记忆存在实验性分离现象,即遗忘症患者的外显记忆受到严重损害时内隐记忆可保持完好,而且,知觉性启动效应和概念性启动效应之间也存在着结构和认知机能上的双重分离。这些都构成康复治疗技术的重要理论基础。记忆的心理学分类见图1。③记忆的神经机制:近年来流行的观点是“多重记忆系统”(multiplememorysystems),即认为脑内存在不止一个记忆系统,而是有多个彼此分离的记忆系统存在。如外显记忆被认为与内侧颞叶记忆系统(themedialtemporallobememorysystem,MTL)有关,包括海马结构、颞叶皮质、杏仁核、嗅皮质(尤其是旁嗅皮质)、齿状回和下脚等结构,MTL参与记忆的编码和情景记忆的固化,而长期记忆的贮存,一般认为是在大脑新皮质,特别是联合皮质(感觉区、运动区以外的广大皮质区)内。在外显记忆中,脑功能成像研究结果是:参与情节记忆的脑区有丘脑、颞中叶、前额叶、扣带回后部和楔前叶(小脑及顶叶中部区域),其中前额叶作用较为重要,并且两个大脑半球有分工协作,一般认为左侧负责情景记忆的编码,右侧负责提取。语义记忆的代表区在左侧额叶下部和扣带回前部。内隐记忆与外显记忆神经机制的最大区别在于它不依赖于MTL系统。内隐记忆包括多种亚成分,各亚成分神经基础各有不同,所涉及的结构从初级感觉运动中枢到新皮质。例如运动的学习与小脑有关,恐惧等情绪反应与杏仁核有关,习惯性学习和操作性条件反射与基底节有关,感知觉启动、知觉学习(包括敏感化和习惯化)的中枢则在初级感觉中枢。内隐记忆的典型例子启动效应分为知觉性启动效应和概念性启动效应,它们之间存在着解剖结构上的分离,前者与后部枕叶皮质有关,而后者与前部新皮质局部区域有关。历来认为工作记忆与前额叶皮质有关,近年来在动物实验和人类脑功能成像研究中更发现前额叶皮质的不同部位主管不同性质的工作记忆,如空间工作记忆选择性地激活双侧额叶上部区域,而相貌工作记忆选择性地激活右侧额叶下部区域。最近Taylor提出Z作记忆的“皮层-基底节-丘脑环路”模型:皮层-丘脑-皮质构成“短环路”,皮层-纹状体-内苍白球-丘脑-皮层构成“长环路”,皮层-(下丘脑核-外苍白球)-内苍白球-丘脑-皮层构成“第一个间接环路”,皮层-纹状体-(下丘脑核-外苍白球)-丘脑-皮层构成“第二个间接环路”。Schacter和Tulving提出人类的5类记忆系统:程序记忆系统、知觉表征系统(启动效应)、语义记忆系统、初级记忆系统(工作记忆)和情景记忆系统,认为它们按发生顺序从最早到最晚发生,前三者进化程度较低,为无意识提取,后两者为有意识提取。一般遗忘症患者只在情景记忆方面受损,但大脑广泛病变患者如Alzheimer病晚期,还可能有语义记忆的损伤。1.2储藏室精神疾病、慢性疾病多种疾病可导致记忆障碍,除了最常见的器质性脑损害(脑外伤、脑血管疾病、Alzheimer病),还有精神疾病、全身性疾病(如中毒、慢性酗酒、korsakoff综合症等)、药物依赖及副作用等。慢性遗忘的内涵记忆障碍的主要表现是遗忘(forgetting),指部分或完全地失去回忆和再认的能力。遗忘分生理性遗忘和病理性遗忘。生理性遗忘是过滤、筛除大量无关信息的一种适应性自我保护机制。本文主要研究病理性遗忘,又称记忆障碍或遗忘症(amnesia)。根据遗忘的具体表现可分为多种类型:顺行性遗忘、逆行性遗忘、进行性遗忘、系统成分性遗忘、选择性遗忘和暂时性遗忘。其中前两者尤为重要,顺行性遗忘表现为不能保留新近获得的信息;逆行性遗忘表现为过去的信息与时间梯度相关的丢失。2内存障碍的康复评估2.1记忆量表wms①韦氏记忆量表(Wechslermemoryscale,WMS)和韦氏记忆量表修订版:WMS是国际上通用的成套记忆量表,包括7个分测验:个人和现状信息、定向、自控能力、逻辑记忆、数字空间、视觉图形复制、成对联想学习,根据得分计算出记忆商(MQ),来衡量记忆功能。因WMS存在重语词记忆功能而轻非语词记忆功能评估的不足,我国龚耀先(1983)和Wechsler本人(1987)分别对之进行了修订。WMS的韦氏修订版扩充了前2项内容,增加延迟回忆、非语词记忆空间、视觉性成对联想学习和包含几何图形的视觉再认测查,使内容更完善,并可计算记忆指数、语词记忆指数、视觉记忆指数、延迟记忆指数和注意/集中指数,但有繁琐、耗时长、患者不易完成的缺点。龚氏修订版增加了3个分测验:记图、再认、触摸记忆,既弥补了原版的不足,又适合国人使用。②临床记忆量表包括5项分测验:指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认和人像特点联系回忆。该量表备有有文化和无文化2个部分的正常值,便于文盲者应用;主要应用于老年医学诊断及老年研究。由于本量表诞生于我国,尤适用于中国人群。③Rivermead行为记忆测验(Rivermeadbehaviouralmemorytest,RBMT),此量表能够发现日常记忆机能障碍,并在治疗记忆困难时能够观察其变化,包括12个项目:记姓名、记所藏物、记约定之事、图片再认、路线即时回忆和延时回忆、物品放置、故事即时忆述和延时忆述、人像再认、定向和日期。因为RBMT是评估正常生活所需的记忆功能,而不是对测试资料无所不包的汇总,并能帮助治疗师找出记忆的范畴,故比一般标准的记忆测验能够提供更多的资料。该量表在西方社会的神经康复机构中被广泛应用,证明有简单、可靠和可行的优点,且有较高的信度和效度,并与WMS有较高的相关。④再认量表(Recognitionmemotytest,RMT)分为语词记忆测验和人面记忆测验。主要检测患者在语词的和非语词的材料的保持方面的障碍,故对区别左、右半球损伤方面较为敏感。缺陷是难易度不均,记忆障碍轻者可能检测不出问题,而重症患者又不能完成。2.2记忆单轨能力考验语词记忆测查可单独进行数字广度记忆:顺、倒背数字,测短时记忆;词的记忆:如Rey听觉语词学习测验(Reyauditoryverballearningtest,AVLT);故事的回忆。非语词记忆功能主要是对简单几何图形或复杂图形的记忆,国外著名的测验有Benton视觉保持测验(Bentonvisualretentiontest,BVRT):有单一形式(Benton,1955)和多种选择形式(Benton,1977),测视觉记忆和视空间知觉,对检测脑损伤较灵敏;Bender-Gestalt测验;复杂图形记忆测验:用Rey图、Taylor图或修改Taylor图,测视觉记忆和知觉结构;Lhermitte-Signoret测验,包括空间记忆作业、逻辑记忆作业和编码学习作业。国内邱章乐的10项记忆单项能力的测验囊括了上述各项,且益加全面:符号转化记忆、规律记忆、机械记忆、视觉再生、规律探索记忆、逻辑记忆、形象再认、方向顺序记忆、联想记忆及理解记忆。此外还有测定操作性记忆机能的木块扣击测验和专用于测量启动效应的知觉辨认、词干补笔和残词补笔等。2.3日常生活记忆障碍问卷①记忆问卷,其中以Sunderland的日常生活记忆障碍问卷(1978)最为著名,包括5个部分:言语、阅读和书写、人物和地点、活动及新事物学习。3非全日制康复3.1言语教学法pqrst以康复训练为主,药物治疗为辅。总体原则是在外部对策的基础上加用内部对策。①外部对策分为信息存储和环境修改。信息存储是应用日历本、日记本、备忘录、时间表、日程表、地图、照片、明显的标志和书写工具等外部辅助记忆工具,以“外存”代替“内存”;环境修改是通过将环境安排好、将环境中信息的量和呈现条件控制好、减少环境的变化、修改外部环境、组织好环境及提示等。②内部对策分为言语记忆法(verbalmnemonics)和视形象技术(visualimagerytechniques),其中言语记忆法适用于右半脑损伤或形象记忆差者。策略多种多样,有首词记忆法、组块(chunking)、联想、时空顺序、因果关系、重要性和新近性、精细加工(elaborating)、兼容性(compatibility)、自身参照(self-reference)、编故事法、新信息分类日光图解法、PQRST法和SQ3R法等,但适用的不多,PQRST法证明对正常人和伤后多年、IQ较高的颅脑损伤患者很有效。P、Q、R、S、T分别是5句英语短语的首字母,代表对一段文字处理的5个步骤,浏览、提问、精读、表述和自我测验,经此处理,记住这段话对患者将变得较容易。视形象技术适用于左半脑损伤或言语记忆差者,有放置地点法、联系或链接法、分类法,言语记忆法中可利用视形象的项目(如组块、联想等)也归于此类。③增进记忆的药物亦很多,激素类如垂体后叶加压素、ACTH,神经递质类如胆碱能药物(小、中剂量)、GABA,兴奋蓝斑的药物哌氧环烷(Piperoxame)、NMDAOrin,海马促进药萘呋胺(Naftidrofuryl)、普拉西坦(Pramiracetam),促进脑细胞功能恢复的药物如ATP、辅酶A、细胞色素C、三磷酸胞苷(CTP)等,近年来的新药有盐酸氟桂利嗪(Flunarizinehydrochl