医疗改革基本不成功,由市场化引发的争论

医疗改革基本不成功,由市场化引发的争论

“目前，中国的医疗卫生体制改革基本上是失败的。”国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风7月28日接受记者专访时说。由他担任课题组负责人的最新医改研究报告进一步指出,当前的一些改革思路和做法,都存在很大问题。现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的。这一言论一出,立刻引起轩然大波,一时间关于医疗改革基本不成功是否由市场化导致的争论进入白热化。反对者与赞成者各抒己见,互不相让。本文认为尽管我国医疗改革过程中产生了许许多多的问题,但市场化改革的方向没有错,医疗改革必须坚定走市场化道路。一、医疗改革前的医疗质量问题我国进行医疗体制改革的本意是为使医疗部门更好地适应社会的发展要求,是为了能给病人带来更加务实的救治。但医改后,人们越来越感觉到看病难,无论是服务,还是涉及到病人切身利益的药费和诊治等方面,都不能满足人们正当的看病要求。有的人经常是有病不治、大病小治,直接影响到自身的生命权益。而且,从总体看,我国居民综合健康指标却没有明显的改善。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃,新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中,中国仅列144位。医改造成受益群体失衡,一些城市低收入家庭和农村贫困人群没有钱看病,甚至因病致贫;富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国列188位,在191个成员国中倒数第四。为什么会造成医改的结果事与愿违呢?主流的观点是医疗体制改革的商业化和市场化运作违背了医疗卫生事业的公益性。那么,公益性如何回归呢?靠国家设立的公立医疗机构来实现吗?在医疗改革前,我国大量存在的公立医疗机构也没有让人们达到满意,很难想像没有竞争压力的公立医疗机构会让人们满意。也正是如此才进行的医疗改革。我国医疗改革失败不能简单归于市场化和商业化,必须找到其根本症结所在,才能有的放矢,对症下药。二、社会体制改革的外在表现:社会制度的市场化之过我们在谈论医疗改革基本不成功是否由市场化导致时必须明确一个问题:是医疗市场化本身惹的祸还是政府缺乏有效管理惹的祸。如果是市场本身的“原罪”,放弃市场化无可厚非,但如果是政府缺乏有效管理造成的,那么如何完善医疗改革市场化过程中的政府管理才是关键,而不应归罪于市场化本身。下面具体看一下我国医疗改革市场化的具体进程及存在的问题。长期以来,我国绝大多数医疗机构都是国有国营,政府完全垄断着医疗资源。这是因为医疗服务机构被视为是“非生产性”的,根本就不是一种经济活动,而是一种社会公益事业。政府通过财政预算来维持医院的收支。而随着我国经济体制改革展开,政府对于医疗机构的补贴越发有些力不从心。为了减轻财政压力,政府于是从1985年开始,对医疗制度进行改革,首先是允许医疗机构自主经营,政策上的放权和实际操作中的财务包干促成了当时医疗体制的两大特征,这样追求利润最大化就成了医疗机构运营的主要目标。但是,政府对于医疗机构改革之后的监管缺乏有效的手段,如代表性医疗费用问题。开大处方、过分提供医疗服务、乱收费甚至收“红包”的行为可以说层出不穷,别称为“医殇”。其次,对医疗保障制度进行改革。我国医疗保障制度在改革之前主要是免费医疗服务模式,但免费医疗主要是提供给一部分特定的群体,包括国家机关和事业单位的工作人员、国有经济正式职工、在校大学生等等,农民不在这个范围之内;免费医疗的资金主要来自工作单位,实际上有相当多数是直接或间接来源于国家财政。同样为了解决政府财政捉襟见肘的局面,城镇居民的医疗费用由企业负担形式逐步转变为社会保障形式。但是,我国社会医疗保险制度尚未实现广泛覆盖,病人自费的比例在不断增加,从1993年改革初期的27.3%提高到2003年的44.8%。随着我国经济体制改革的深入,产生了大量的下岗职工、低收入人群和城市流动人员,他们基本上丧失了医疗保障而进入了自费看病的行列。与此同时,随着经济社会结构的巨大改变,农村医疗服务体系亦日趋瓦解。这样,一方面是医疗主管部门在公共医疗服务领域的责任缺失和日益商业化、营利化的医疗市场;另一方面是医疗保障制度的极度不完善,医疗保险的覆盖率过低、强制性不够、预防功能不强。正是两方面的冲突导致了医改报告中指出的个人医疗费用负担过重,政府投入不足和公共医疗服务公益性缺失等不良现象。回顾医疗体制改革的历史,我们发现,所谓的医改市场化之过,确切地说应该是缺乏有效管理的市场化之过。在医疗改革过程中,市场失灵应该视为是监管失灵的外化表现。澄清这一问题对于我国市场经济体制改革非常重要。我国在教育等公共服务的提供方面都存在相似的问题,如果动不动就拿市场化说事的话,会扰乱我国改革开放的大方向。因此,不应轻易地否定市场化改革,要找出根本的症结所在,对症下药,解决问题才是关键。三、如何走上营销之路(一)政府角色:从政府转变为第三方管理者医疗制度改革市场化必须走受到管理的市场化之路,政府的介入是至关重要的。实际上,在任何市场经济体中,政府都是市场的重要参与者之一。而受到管理的医疗改革市场化之路的关键在于政府在医疗改革中的角色如何定位以及相关承担何种责任问题。因此,在医疗改革过程中,政府角色应逐渐从原先的经营者和直接管理者向医疗服务的规范者、医疗服务的购买者、医疗及相关产品管理与仲裁者以及促使其他部门从事医疗服务供给的角色转变。具体要求如下:一是政府要保留基本的适应群众基本医疗和公共卫生服务需求公立医疗机构,这些机构要体现公益性质,政府要控制公立医院的收费标准和收入规模,不以盈利为目的。对于其余的公立医院,可引入市场机制,吸收社会资金,改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。二是要进一步扩大社会医疗保险的覆盖面,实现医疗保险改革本身的“广覆盖”目标,并且大幅度减少自费看病模式的比重。三是引入“医疗救助制度”,即各级政府拨款为贫困者的医疗服务买单。四是加强医疗市场管理力度,在确保医疗服务质量的同时,合理控制医疗服务提供者的医疗费用的收取。(二)对于非国有经济的利润最大化选择要求高利润在我国医疗改革过程中,大量的非国有经济主体进入了这一行业。我们知道非国有经济进入这个行业是看中了这个行业的高利润。对于非国有经济的利润最大化选择本身无可厚非,我们不能要求非国有经济的“无私奉献”,在投入大量资金的同时又不追求利润。如果强迫其“无私奉献”,实际上,非国有经济未必没有“公益之心”,在许多国家,大量的慈善机构和公益性的医疗活动都是由非国有经济发动与实施的,这就在于国家的引导。(三)加大农村公共卫生事业的投入,加强农村医疗设施建设,经首先,加强农村卫生机构建设,建立新型农村合作医疗制度。国家应对此给予政策的支持、保护、引导和规范。其次,政府应该增加农村基层公共卫生支出而使政府投资向农村倾斜。我们知道农村的医疗基础薄弱,农民收入水平偏低,因此,国家应大力扶植农村的公共卫生事业。再次,加强农村卫生人员技术方面培训指导力度,提高他们的医疗技术水平。这样可以缓解农村医疗人才短缺的问题。最后,尽快将农民纳入社会医疗保险体系之内。可以先将城市郊区的农民纳入城市的医疗保险体系,再逐步向四周展开,形成一个城乡协调的统一医疗保险体系。(四)增加对特殊群体的收入医疗改革使得原来由国家承担的福利保障中的一部分转变为个人承担。而在我国,由于国家财政困难,原本应由国家承担的部分福利保障也由个人承担了。特别是随着我国全面的市场化改革的深入,个人承担福利保障越来越多,普通居民的负担也在不断的加重。要想使普通居民有这种承担能力,增加其可支配收入无疑是最根本、最好的选择。首先,提高社会最低生活保障线水平,不仅能够利用政府力量直接提高弱势群体的收入,而且提高了居民收入水