谢建群教授从肝论治肠易激综合征经验

谢建群教授从肝论治肠易激综合征经验

肠压综合征（ibs）是指有综合征的患者，包括持续或间歇性发作的腹痛、腹胀、排便习惯和异常形状，以及缺乏生化学和教育学理论来解释的疾病。本病是消化系统的常见病,约占门诊量的34.3%,严重影响患者的生活质量。本病属中医学“肠郁”、“腹痛”、“泄泻”、“便秘”等范畴。《中医临床诊疗术语》明确病名为“肠郁”。导师谢建群教授根据脏腑相关理论,从肝脾论治本病有独到之处,现将其经验总结如下。1主运化水湿以养胃谢师认为,大便的排泄正常与否,虽关乎脾胃之升清降浊、大肠之传导功能,但与肝气的条达疏泄更是息息相关。虽然IBS的确切病因及病理机制目前尚不明了,但从其临床表现和诱发因素看,中医辨证证型当以主运化水湿之功能不能“得木而达”,则水湿并走肠道而下趋则腹泻;肝气郁滞,疏泄不及,则脾胃升降之气也因之而壅阻,中气阻塞不通则成腹痛。诚如《血证论》所云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化,设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证,在所难免。”故IBS病位虽在脾胃及大、小肠,但与肝之关系极为密切,肝脾不和乃发病的重要机制之一。2疏肝健脾、泻木谢师在中医药理论指导下,结合长期的临床经验,认为IBS的腹痛、腹胀、排便习惯改变及大便性状异常等症状多以肝脾不和、木旺乘土或土虚木乘为病机,其症状的加重又与精神因素或一些应激状态密切相关。肝脾不和、木旺乘土或木不疏土多见。“肝为起病之源,“泻责之脾,痛责之肝。肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,脾为传病之所”,肝脾两脏在生理上相互协调,相互为用,在病理上则相互影响。脾为阴土,主运化,其性阴滞,须依赖肝之疏泄始能运化有度,此为“土得木而达”;肝为刚脏,体阴用阳,其性疏泄条达,且有赖于脾生化气血以滋养,才能刚柔相济,即“脾土营木”。若肝气失和,脾故令痛泻也”。谢师汲取古方痛泻要方之长,结合临证经验,总结出治疗IBS的经验方疏肝饮(柴胡、白术、白芍药、防风、陈皮),临床应用取效良好。方中柴胡苦、辛,微寒,能条达肝气而解郁结,为疏肝解郁之要药、君药;白芍药益脾,能于土中泻木,即寒泻肝火,酸敛逆气,缓中止痛,即“肝苦急、急食酸以缓之”,与柴胡合用,以敛阴和阳,条达肝气,且可使柴胡升散而无伤阴血之弊;炒白术苦能燥湿,甘以补脾,温可和中;防风可散肝、舒脾,为理脾引经之要药;陈皮辛能利气,炒香尤能燥湿醒脾,使气行痛止。诸药合用共奏疏肝健脾、泻木益土之功效。既往临床研究表明,该方对肝脾不和型IBS,总有效率为86.67%;现代药理研究发现,疏肝饮作用机理可能是通过抑制胃肠激素(VIP、SP)的异常升高,从而使胃肠道运动功能及分泌恢复正常,最终使腹泻型IBS症状趋于正常或完全消失。谢师认为,对于便秘型IBS,其基本病机多为肝脾不和、大肠失润,所谓“气秘者,因气滞后重迫痛,烦闷胀满,大便结燥而不通”。故不可滥用大黄、芒硝等泻下以图一时之快,否则必致脾气益虚,病深不解;治疗时可以疏肝饮为基本方,加用虎杖、生何首乌、杏仁、火麻仁等药润肠通便。3使甘草完善物“添一症,则添一药,有是证,则用是方”。谢师在临床运用疏肝饮治疗IBS时,在辨证论治的基础上,灵活化裁,疗效颇著。若患者腹痛甚或少腹部触及条索状物时,则重用白芍药,配以甘草,可以达到缓急止痛、调和肝脾之效果;若脾虚较甚,伴见懒言、易疲、乏力、便质稀薄时,加用黄芪、大枣、炒扁豆、茯苓益气健脾止泻;若完谷不化或夹有食物残渣,加用炒谷芽、麦芽、鸡内金、焦山楂以消食化积;若排便不爽,大便黏液较多时,考虑为余邪未尽,湿热未除,加用败酱草、辣蓼清热除湿,荡涤余邪;若大便秘结,数日一行,加用生何首乌、虎杖、火麻仁润肠通便;若睡眠欠佳,加用硃灯芯、炙远志、酸枣仁养心安神;若患者久病泄泻,腰膝酸软,脘腹冷痛,考虑为脾肾阳虚,加用炮姜温补脾肾,乌梅、赤石脂、禹余粮收涩止泻。4措施一:主观心理,患者心态近年来的有关研究表明,精神因素与IBS发病关系密切,焦虑、抑郁、恐怖、强迫性、人际敏感等持续精神刺激与IBS的发病和病情变化有关。情志活动虽主要由心所主,但亦与肝气的疏泄功能密切相关。正常的情志活动,需要依赖气血的正常运行,而情志的异常对机体生理活动的影响,也在于干扰正常的气血运行。情志活动的异常可导致气机失调,主要是影响肝的疏泄功能,如郁怒,是情志不得发泄,可致气郁、气滞,使肝失疏泄,除出现肝气郁结的表现外,尚可进而发展为肝气横逆乘土,即“因郁致病”。诚如朱丹溪所云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,则诸病生焉。”有鉴于此,谢师提出临证时必须重视对患者心态的观察和调理,强调建立相互信赖的医患关系是一切治疗的基础。《灵枢·师传》云:“人之情,莫不恶死而乐生,告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦。虽有道之人,岂有不听者乎。”因此,帮助患者消除恐惧及紧张心理,可获事半功倍的效果,同时可降低IBS的复发率。5疏肝理气加味剂患者杨某,男,20岁,2005年2月26日初诊。自诉腹痛或腹部不适3年,以左下腹为主,多为隐痛,排便后可减轻。上述症状每逢考试前或精神紧张时更为明显。肠镜检查未见异常。刻下因考试临近,症状明显加重,每日大便2~3次,便质稀薄,无黏液及脓血,易疲劳,睡眠欠佳,纳可,小便正常;舌苔薄白,脉小弦。谢师认为其证属肝郁脾虚,土虚木乘,运化无力;治当疏肝理气,佐以健脾;方用疏肝饮加减:柴胡8g,炒防风15g,陈皮6g,白芍药20g,炒白术15g,茯苓15g,炙甘草9g,淮山药15g,炒扁豆15g,潞党参15g。连服14剂后,自觉症状好转,但时有腹部不适;舌苔薄白,脉濡。依据“见肝之病,知肝传脾”,“脾旺则不受邪”的中医理论,在疏肝理气的基础上,加用生黄芪12g、大枣10枚以益气健脾。继服上方1