辨证选方治疗尿路结石的临床体会

辨证选方治疗尿路结石的临床体会

现在的常见疾病。由于肾盂静脉造影、B超等影像诊断技术的广泛运用,诊断结石准确性的提高,本病发病率似乎有上升的趋势。该病相当于中医“淋证”中的“石淋”“砂淋”。近几年来,我们在吸取前些年专用“三金排石汤”治疗该病疗效很不满意的教训后,努力探索,把辨证选方和排石专药结合起来,治疗了40余例尿路结石的患者,较守一方一法明显地提高了疗效。1中医辨治分型临床中我们常将该病辨证分为4型而选方用药:①气不化津型。常见小便不利,小腹拘急,苔白腻,脉浮或沉缓。以“五苓散”加减治疗。②湿热下注型。症见小便短赤,大便秘结,咽干口燥,舌红,苔黄腻,脉数实。方选“八正散”加减。③阴虚湿热型。本型以小便涩痛,甚或点滴难出,尿频,尿血,舌红,苔少或薄黄,脉沉细数为辨证点。选用“猪苓汤”加减。④阳虚湿聚型。症见尿频而色清,腰酸痛重着,腰以下冷痛,舌淡,苔白润,脉沉细。选用“济生肾气汤”加减。上述各型,大多有腰牵扯中下腹疼痛(甚至绞痛)症状,且多因突发绞痛就诊而经检查后确诊。在西医诊断明确,中医辨证选方的基础上,再选加金钱草、海金砂、鸡内金、冬葵子、石韦等排石通淋专药。各型中,若胀痛者,选加枳壳、川楝子、台乌药、郁金等以理气止痛;瘀滞者,选加琥珀、桃仁、红花、王不留行、川牛膝等以活血化瘀;气虚者,选加黄芪、党参、白术等补气药;肾虚明显者,选加补骨脂、川续断、桑寄生、杜仲、枸杞子、菟丝子等补肾药。2服药前后结石排石率我们治疗的40余例患者中,有24例资料较完整。在这24例中,按上述辨证要点,一型最多9例,占37.14%;二型7例,占29.12%;三型5例,占20.83%;四型最少,仅有3例,占12.5%。24例中,最少的服药10剂,最多的服药35剂。平均服药16剂。服药后,主要临床症状都消失,随小便排出结石的11例,占45.83%;未排出结石但B超复查,结石消失的6例,占25%。估计是服药后结石分解成细砂样的小颗粒排出而不易被患者觉查。排石率达到70.86%。排石率比原先专用“三金排石汤”治疗时的45.32%,要高出25%。3肾、尿感染案例1张某某,女,20岁,农民。因左腰牵涉左下腹突然剧烈疼痛而于2010年正月初二从百里之外的山区送来急诊,B超示:左输尿管结石约0.6cm,左肾积水。血尿常规正常。经用解痉、止痛、预防感染等西药和大剂“三金排石汤”治疗3d,未明显好转而邀我科会诊。诊时所见,除疼痛外,小便难解,小腹胀痛,微僵冷,口渴喜饮,时有呕吐。舌淡苔白,中根部微腻,脉缓。据症思之,因结石阻塞尿道,不通则痛;肾与膀胱气化不利,水道为之阻塞,津液不能上承,故小便难解,口渴腹满,辨为“结石阻滞、气不化津”,治当化气行水,兼以化石。另以“五苓散”加味:猪苓15g,茯苓20g,肉桂5g(研末冲服),白术15g,砂仁5g(研末冲服),鸡内金30g(研末冲服),金钱草30g,海金砂15g(包煎),1剂/d,5剂。并嘱用热水袋热敷左下腹。服2剂后,痛胀、口渴减轻,小便较前好解,不呕吐。效不更方,守上方稍事加减,服10剂后B超复查,未见结石和积水。例2尹某某,男,24岁,农民。因右腰部牵涉右下腹剧痛到当地卫生院治疗。经用654-2、阿托品、青霉素、小诺霉素等治疗1d,症状不缓解反而加重,疑为“急性阑尾炎”而连夜速送本院急诊。B超示:右肾中盏有一约0.4cm结石,并中度积水,右输尿管中段有一约0.5cm结石,右输尿管扩张,T:39.7℃,血常规示:WBC21.4×109/L,N89.5%。尿常规示:LEU++++,ERY++。确诊为尿路结石并感染,肾和输尿管绞痛。经用氨苄青霉素、丁胺卡那霉素、环丙沙星、硫酸镁等静滴治疗3d,并肌注杜冷丁每次75mg,共6次,未明显好转而请中医会诊。刻诊:右腰牵涉右下腹疼痛,阵发性加剧,腹胀伴呕吐;尿频急,20min解1次小便,小便点滴难出,每次20多滴,色深黄;欲解大便而难于排出,舌质红,苔黄厚腻,脉沉数有力。辨为“湿热下注,石阻尿道,腑气不通”。处以“八正散”加味:木通15g,滑石粉40g(包煎),大黄20g(泡兑),萹蓄20g,车前子15g(包煎),生甘草10g,瞿麦15g,灯芯草3g,金钱草100g,海金砂30g(包煎),枳实15g,鸡内金15g(研末服),川楝子15g,郁金15g,赤芍20g,琥珀10g(研末服),芒硝15g(冲服),生姜15g,竹茹15g。水煎日3服,1剂/d。服1剂后,排大便2次。小便次数减少,每次可排50ml;腰痛减轻,呕吐止。二诊:上方去芒硝,大黄减为15g,续服1剂。1d解大便3次。疼痛基本消失。化验血常规:WBC12.5×109/L,N75%;尿常规示:LEU++,ERY+;T:37.5℃。三诊时,以二诊方去川楝子、郁金、琥珀,大黄减为10g,金钱草减为50g。服完第11剂时,出现右下腹剧痛,尿急,经努挣排出约0.3cm结石1粒。续服三诊方5剂后,再排出0.2cm结石1粒。此后复查,肾和输尿管正常;血、尿化验正常。共服药16剂而治愈。按:本例患者,先经抗感染、解痉、止痛等西药治疗,疗效不佳。改用中药治疗后,才逐渐好转而终至痊愈,关键在于辨证准确,选方恰当,用药合理。本例除湿热蕴结下焦外,石阻尿道,腑气不通尤为明显。因此,选用清热除湿、泻火通淋的八正散为主,再重加金钱草、海金砂等通淋排石专药,并辅以枳实、芒硝、川楝子等通腑行气药。仅服3剂,就使症状缓解,共服16剂。使结石排出。例3高某某,男,50岁,干部。3年前,因患双肾较大结石(双肾分别有1cm、1.1cm结石),经省某医院行体外震波碎石和手术后治愈。近日又出现腰痛,小便不利,尿血。做B超检查诊为尿路结石复发。患者不愿再行手术和震波碎石,要求中药治疗。前医共给服“三金排石汤”20余剂。自服某两种排石中成药各2个疗程病未愈而求治于此。诊之见其舌质红、苔薄黄、脉沉而细数而辨为阴虚湿热型尿路结石。处以“猪苓汤”加金钱草50g,海金砂20g,鸡内金15g,白茅根30g,栀子15g,地龙15g。服18剂而愈。例4李某某,男,65岁,退休教师。因腰痛伴尿频而在外院诊为左肾上盏结石。曾自服某排石中成药2个疗程和在院外服中药20余剂未愈,而由他人介绍前来求治。查原所用方药,都是“八正散”、“石韦散”加金钱草、冬葵子、海金砂之类的清热排石药。四诊所见:腰痛绵绵,腰部及下腹僵冷,尿频,夜尿尤多,每晚不低于4次,小便清,尿后余沥。口不渴,大便溏,舌淡,苔白,脉沉细缓。四诊合参,诊为“阳虚湿盛”即处以“济生肾气汤”加味:泽泻15g,附片25g(开水煎煮1h),肉桂10g(研末服),补骨脂15g,牡丹皮15g,熟地黄30g,山药30g,茯苓20g,怀牛膝20g,益智仁15g,金钱草20g,黄芪50g,桑寄生20g,鸡内金30g(研末服)。以本方略作加减,共服18剂排出结石。4排石药的使用以上4例,西医都确诊为尿路结石,前2例皆先经西药治疗,第3例体外震波碎石和手术治愈3年后结石复发,第4例久服