东航技术2016年第4次周例会安全质量部分

东航技术公司2016.2.1东航技术公司2016年度第4次周生产例会安全质量部分· 责任荣誉

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· 创新超越目录2１ 上周问题跟踪２ 不安全事件讲评３ 部件修理质量４ 安全整顿专项５ 安全提示上周问题跟踪事件：涉及单位/部门：回复情况： B-5395飞机左侧行李架内的救身船缺失 近期，虹桥发生连续发生3起检查类工卡执行不到位浦东基地虹桥基地 已制定整改措施和上报处理意见3已制定整改措施。不安全事件讲评事件简述情况分析1月27日，B-9975（A320）飞机在虹桥269机位推出时，与正在滑入相邻270机位的B-6466（A319）飞机发生碰擦。·

责任荣事件经过：12：09：30

B-6466飞机滑入Y3滑行线，引导车开始引导，B-9975飞机在269机位未推出。12：09：36

引导车转弯驶入270机位，B-6466飞机跟随滑行。12：09：38

B-9975飞机开始推出。12：10：03

B-6466飞机转弯滑入270机位滑行道，直线滑行。12：10：13

引导车驶过停机线，结束引导，B-6466飞机继续滑行。12：10：14

牵引车司机发现270机位有飞机滑入，减速观察。12：10：21

牵引车司机感觉两架飞机危险接近，中断牵引，B-9975飞机停止不动。12：10：24

B-6466飞机继续滑入，右侧翼尖与B-9975飞机左侧翼尖碰擦。飞机损伤情况:1、B-9975飞机左侧翼尖小翼撕裂损伤面积35mm*50mm*45mm2、B-6466飞机右侧翼尖小翼撕裂损伤面积25mm*105mm*35mm现场检查情况：269机位和270机位滑行线从正常停机位开始逐步收窄，两个机位正常前轮停机线相距45.6米，到M5滑行线时收窄为31.2米。飞机相碰时，B-9975飞机前轮距离269机位A320飞机停机线61.8米，B-6466飞机前轮距离270机位A319飞机停机线61.3米。B-9975飞机前轮中心线距269机位滑行线右偏1.9米，B-6466飞机前轮中心线距270机位滑行线右偏1.3米。两架飞机前轮中心线间隔34.7米（两架飞机单侧翼展之和为35.8米）。誉

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4停机线处中心线间距45.6M相碰时中心线间距34.1M滑出线机位红线机位红线滑出线最小中心线间距31.2M滑入线不安全事件讲评情况分析工作要求虹桥基地飞机避让规定：根据2015年9月6日发布的《关于发布虹桥维修基地复杂区域清单的通知》相关要求，送机指挥员在266至285机位送机前，须确认两侧机位无飞机同时出港。航空器进港引导过程中，引导车驾驶员必须观察滑行线两旁是否存在飞机推出或准备推出的现象，如发现此类现象必须立即停止引导航空器。1、安全质量部发布《关于做好民用航空器进出港地面指挥的紧急通知》，严禁相邻桥位同时指挥飞机进出港。原因分析：1、放行人员推出前未确认B-6466飞机已从后方相邻桥位滑入，也未能及时发现B-9975飞机左侧翼尖与B-6466飞机存在危险接近，是导致此事件发生的主要原因。

2、引导车引导B-6466飞机进港时，未发现相邻桥位B-9975飞机处于推出状态，并采取停止引导的措施，是导致此事件发生的原因之一。2、各单位对所属运行机场的运行环境重新梳理评估，制定风险管控措施。飞机恢复情况：

1、两架飞机目前已完成翼尖小翼的修复工作，恢复运力。·

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创新超越7不安全事件讲评事件简述情况分析1月31日，B-8167飞机执行沈阳-浦东航班,空中左发出现滑油低压、燃油控制故障、高压燃油活门故障、左发压气机叶片等警告信息，机组人工关车，飞机安全备降青岛。现场检查情况:

1、左发6点钟位置风扇支柱两侧有穿透性损伤、径向驱动轴松脱；2、地面检查发现左发滑油滤和磁堵有大量金属屑；3、发动机外观检查未发现异常，无油液渗漏痕迹；4、驾驶舱显示左发滑油14QT，右发17QT；左发已使用燃油量1110KG，右发3000KG。·

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创新超越8不安全事件讲评·

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创新超越9工作要求情况分析1、拆下的发动机送厂检修，确认故障原因。飞机基本情况：B-8167飞机型号A321-211，MSN:6872，2015年11月19日交付投入使用，截止到2016年1月31日，该机TSN为513.55，CSN为287。发动机基本数据：该发动机型号CFM56-5B，序号为573180，2015年11月19日随B-8167飞机引进的原装发动机，TSN：513.55，CSN：287，交付使用后该发无相关故障信息。发动机LLP、CAD及SB执行情况：该发符合目前全部CAD要求，所有服务通告均在按照计划控制和执行，无超期未执行的情况。维修记录检查情况：飞机引进后至今，未涉及相关航线、定检以及孔探的维修工作。事件初步分析：初步检查怀疑是发动机传输齿轮箱单元体中径向驱动轴（RDS）失效，造成附件齿轮箱失效，导致发动机停车。恢复运行维修工作：1、拆下DFDR、CVR译码；2、下发生产指令更换左发。部件修理质量情况·

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创新超越10本周周转件拆换中，修后使用时间在0-100小时有3（5）个，100-500小时有6（9）个，500-1000小时有11（7）个。上周，针对上海航新修理的大翼防冰活门连续三次出现修后使用时间短的情况，安全质量部和附件部结合此次活门送修对上海航新进行了全流程修理审核。发现问题：

1、上海航新对该件的修理人员对手册理解有误，实际工作中密封胶涂抹位置于手册要求不符。2、该件进场时，厂家检测未发现故障，附件部和安全质量部审核人员现场要求重新测试，发现活门上游在50PSI时（正常压力为60PSI）存在问题，主要表现为压力调节功能失效，下游压力无法保持在25PSI，并持续升高导致活门关闭。目前厂家已经暂停该维修人员授权，安全质量部已要求厂家进行整改，并计划暂停上海航新该件号大翼防冰活门的修理能力。安全整顿专项11A330引气数据监控本周虹桥、浦东、云南、北京4家单位共监控飞机309架次，共出现3起预冷器出口温度超240摄氏度。虹桥：1、1月22日，B-6097飞机2发引气温度241度，5天内未排故，该机连续3周引气温度超门槛值，两周前2发引气温度超门槛值，更换右发THC；上周1发引气温度超门槛值，无排故工作，请飞机部安排排故。浦东：1、1月27日，B-6121飞机2发引气温度241度，3天未排故，该机15日和16日2发引气温度均超门槛值，27日监控到2发引气温度超门槛值，30日再次监控到2发引气温度244.5度后,浦东开NRC。该机频繁出现2发引气温度超240度门槛值，请飞机部安排排故。安全提示1月31日，B-1720飞机在曼谷航前，泰航牵引车到位后未挂