神经病学课件（中山大学）4-脑血管病

脑血管疾病

〔cerebralvasculardisease)中山大学孙逸仙纪念医院神经科闫振文副主任医师脑血栓形成CerebralThrombosis是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死出现局灶性神经系统病症。脑血栓形成脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血流减少&供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死→局灶性神经系统病症体征

脑梗死最常见的类型动脉粥样硬化高血压糖尿病高脂血症

能量代谢障碍兴奋性氨基酸的神经毒性钙超载磷脂膜降解和脂质介质的毒性作用自由基与再灌注损伤病因&发病机制良性低灌注区〔粉红色〕、灌注异常区〔黄色〕、弥散异常区〔浅蓝色〕、核心坏死区〔深蓝色〕。浅蓝色及黄色为半暗带区。急性脑梗死病灶由缺血中心区和周围的缺血半暗带组成。在3－4.5小时内，可以使缺血半暗带的神经组织恢复功能。缺血半暗带(1)病史与起病形式：

多见于中老年，多伴危险因素常在安静或睡眠中起病可在数小时至数天内逐渐加重(2)全脑病症

决定于堵塞部位与大小，多无大面积梗死或脑干梗死时可出现(3)局灶定位病症、体征

决定于阻塞的血管、堵塞的大小与部位①颈内动脉系统MCAO综合征

②椎基底动脉系统Wallenberg综合征临床表现颈内动脉闭塞

可无病症(取决于侧支循环)单眼一过性黑矇Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆临床表现大脑中动脉闭塞

主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫

\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍皮质支闭塞①上部分支卒中(眶额\额部\中央前回\顶前部分支)病灶对侧面部\手\上肢轻偏瘫&感觉缺失伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)无同向性偏盲临床表现深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语皮质支闭塞②下局部支卒中(颞极\颞枕\颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉\实体区分觉)明显受损病觉缺失\穿衣失用\结构性失用等,无偏瘫优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态临床表现大脑前动脉闭塞

分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿)远端闭塞--对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠\反应迟钝\欣快\缄默等(额极\胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫(累及内囊膝部&部分前肢)临床表现主干闭塞对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血)优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写深穿支闭塞丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征病侧小脑性共济失调\意向性震颤舞蹈样不自主运动对侧感觉障碍大脑后动脉闭塞

临床表现

中脑支闭塞Weber综合征(动眼神经交叉瘫)Benedit综合征(同侧动眼神经瘫\对侧不自主运动)脑桥支闭塞Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫\对侧偏瘫)丘脑膝状体动脉→丘脑综合征对侧深感觉障碍\自发性疼痛\感觉过度轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等临床表现

基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死,危及生命

眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热

延髓背外侧(Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类型眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)椎-基底动脉闭塞

临床表现基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉

血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖主要供血--中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶基底动脉尖综合征临床表现基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。表现为：眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，伴有记忆力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，少数患者出现大脑脚幻觉。脑桥基底部双侧堵塞双侧面瘫，球麻痹，不能讲话脑干网状结构未受累患者意识清楚，可以睁、闭眼，并通过睁、闭眼，以及眼球垂直运动表达自己的意愿闭锁综合征临床表现“他的手臂已不能活动，他的嗓子也已不能再发出声音，他的身体失去了活动能力，但那一对有神的眼睛已完全可以代替一切了。他用他的眼睛来发号施令；他用他的眼睛来表示感谢之情——总之，他用一对活的眼睛表达出一具尸体头脑里的全部感想，在那副大理石般的脸上，有时会射出一道愤怒的火光，有时又会流露出一片喜悦的光泽，看了令人非常吃惊。┈┈假设老人表示同意，他就闭一下眼睛，假设表示不同意，就连眨几下，假设他想说什么，他就抬眼向天。假设他要瓦朗蒂娜来，就只闭他的右眼，假设要巴罗斯来，就闭左眼。〞Weber综合征Benedit综合征Foville综合征Wallenberg综合征Millard－Gubler综合征闭锁综合征基底动脉尖综合征临床综合征1.神经影像学检查CT检查,病后24h内，一般无影像学改变，在24h后，可见低密度病灶。

对小脑和脑干以及小病灶显示不好可以排除脑出血CT示低密度脑梗死病灶辅助检查

MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7)

出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感DWI发病2h内可显示病变MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失1.诊断

中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病一至数日出现脑局灶性损害病症体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

脑栓塞

脑出血

颅内占位病变：肿瘤，脑脓肿等1.超早期〔在6h内〕和急性期治疗；2.整体化综合治疗和个体化治疗相结合；①一般治疗：是脑卒中治疗的基石。

维持心肺功能，防治并发症

血压的控制〔>200～220/120mmHg或溶栓时>180/105mmHg应降压〕

血糖的控制〔>11.1，8.3〕

有脑水肿、颅内高压者，脱水降颅压

降体温；控制感染；营养支持治疗②溶栓治疗：复通血流。时间窗3～6h。③抗凝治疗：④降纤治疗：

⑤抗血小板聚集治疗：

⑥脑保护治疗

⑦中医中药

⑧其它：脑代谢活化剂，血液稀释疗法⑨手术与介入治疗

⑩康复治疗*有条件单位应建立脑卒中绿色通道和卒中单元。〔2〕恢复期治疗：康复治疗等治疗溶栓治疗的适应症和禁忌症1.适应症CT证实脑出血；病症轻微，神经系统病症迅速改善发病超过3h有明显出血倾向近期有手术，妊娠，外伤和卒中病史头部CT见大片责任病灶有严重的心、肝、肾功能障碍血糖低于2.7mmol/l，或者血压大于180/100mmHg，血小板小于100万。2.禁忌症年龄18-75岁；发病在6h以内；卒中病症持续超过60分钟，且治疗前无明显改善患者或家属同意脑栓塞CerebralEmbolism

各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，当侧枝循环不能代偿时，引起相应供血区脑组织缺血坏死&脑功能障碍。概念1.心源性:占60%~75%，常见病因--心房颤抖2.非心源性:斑块病变形成栓子，空气，肿瘤细胞等；3.来源不明:约30%的脑栓塞；心源性脑栓塞:常见病因--心房颤抖病因&病理

栓子来源

风湿性心瓣膜病

心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落

心肌梗死\心房粘液瘤\心脏手术

心脏导管\二尖瓣脱垂&钙化

先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见病理改变与脑血栓形成根本相同寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵可见肺\脾\肾\肠系膜\皮肤\巩膜栓塞约30%脑栓塞合并出血病因&病理病理

脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛→严重脑梗死1.脑栓塞青壮年多见活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟到达顶峰多表现完全性卒中,意识模糊&清楚临床表现

颈内&大脑中动脉主干栓塞→大面积脑梗死严重脑水肿\颅内压增高\脑疝&昏迷,常见痫

性发作

椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷临床表现大多数病人伴风心病\冠心病&严重心律失常

\心脏手术\长骨骨折\血管内治疗等栓子来源肺栓塞(气急\发绀\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)肾栓塞(腰痛\血尿)肠系膜栓塞(腹痛\便血)皮肤栓塞(出血点&瘀斑)常伴1.CT\MRI检查可显示缺血性梗死

合并出血性梗死高度支持脑栓塞

复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案辅助检查MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞

心电图和超声检查，排除栓子和心肌梗死等骤然卒中起病,出现偏瘫\失语等局灶性体征可伴痫性发作数秒至数分钟达顶峰心源性栓子来源诊断&鉴别诊断1.诊断

合并其他脏器栓塞更支持诊断

CT\MRI可确定脑栓塞部位\数目\伴发出血等

注意与血栓性脑梗死\脑出血鉴别

起病过程极迅速&栓子来源可提供脑栓塞证据2.鉴别诊断

诊断与鉴别诊断1.一般治疗与脑血栓形成相同治疗

积极脱水\降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术

房颤可用抗心律失常药物抗凝治疗

房颤或有心源性栓子\动脉夹层&高度狭窄

可用肝素预防再栓塞

定期监测凝血功能&调整剂量腔隙性脑梗死LacunarInfarction概念

腔隙性梗死--长期高血压引起

脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞

缺血性微梗死形成小的梗死灶。

最常见的高血压性脑血管病变

约占脑梗死20-30%,许多病例无临床症状CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难五种经典的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(2)纯感觉性卒中(3)共济失调性轻偏瘫(4)构音障碍-手笨拙综合征(5)感觉运动性卒中概念

痴呆

假性球麻痹

双侧锥体束征

帕金森综合征

尿便失禁表现本病反复发作，引起多发性腔隙性梗死，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束受损临床表现

CT可见内囊基底节区\皮质下白质单个&多数圆形\卵圆形病灶\边界清晰\无占位效应MRI显示更清晰辅助检查MRI显示腔隙性梗死诊断依据中老年患者，急性起病；有多年高血压病史；有局灶性神经功能缺损；头部CT或MRI显示相应部位有腔隙性堵塞灶治疗同脑血栓形成；不用抗凝，以免发生脑出血脑分水岭梗死CerebralWatershedInfarction又称边缘梗死，指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生脑梗死。概念边缘带的供血动脉是终末血管，最易受血流动力学改变的影响。在脑血管狭窄的根底上，当血容量减少和体循环低血压易于导致临床表现最发病部位是MCA和PCA中间的分水岭区，其次MCA和ACA。起病时血压偏低，有基础疾病，表现同脑血栓形成，运动和感觉障碍等。诊断依据50多岁患者有低血压或血容量缺乏的表现；有局灶性神经功能缺损头部CT或MRI显示楔形或带形堵塞灶纠正低血压，补足血容量，治疗原发病治疗脑出血IntracerebralHemorrhage,ICH

原发性非外伤性脑实质出血

占全部脑卒中的20%~30%

高血压--最常见病因

脑动脉粥样硬化\脑动脉炎

血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)

脑淀粉样血管病动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病

硬膜静脉窦血栓形成

夹层动脉瘤

原发性&转移性肿瘤

梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗

病因

长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤

急性高血压(血压突然升高)豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉，供血基底节区。

脑动脉壁薄弱,肌层\外膜结缔组织较少,

缺乏外弹力层发病机制出血侧半球肿胀\充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室出血灶形成不规那么空腔中心充满血液&紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织\瘀点状出血性软化带\炎细胞浸润血肿周围脑组织受压,水肿明显较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成病理1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\冲动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床病症数min至数h达顶峰临床表现病症\体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期病症约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无常见临床类型&特点临床表现临床表现

基底节区出血壳核出血：病灶对侧轻度偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲等三偏征群。可有失语。多数病人可逐渐恢复。丘脑出血：“三偏征〞，失语，意识障碍重。常累及下丘脑，高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。脑疝。临床表现桥脑出血昏迷、交叉性瘫痪。累及双侧，病情危重，深度昏迷，双侧瞳孔针尖样缩小、四肢瘫痪和中枢性高热等特征性体征，多于数天内死亡。小出血病症较轻，预后较好。临床表现脑室出血多继发于内囊及基底节附近出血。临床特点为起病后迅速进入深昏迷，四肢呈缓和性瘫痪或抽搐，双侧病理反射及脑膜刺激征可阳性，皮肤苍白、发绀或潮湿、恶心、频繁呕吐。有时呕吐出咖啡样液体、体温升高、血压不稳、呼吸不整、喉内痰液阻塞、腱反射消失和去大脑强直状态。临床表现小脑出血轻重不一，常有眩晕、后枕痛、反复呕吐、步履不稳而无瘫痪。重症者迅速昏迷，呼吸节律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。发病率低而死亡率极高，及时手术，可转危为安。临床表现脑叶出血顶叶出血多见，有头痛，呕吐，癫痫发作等。偏身感觉障碍，体象障碍，失语，视野缺损等。CT检查--首选

圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚

可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张

血肿吸收→低密度&囊性变CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查

中老年高血压病患者活动&情绪冲动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经病症剧烈头痛\呕吐\意识障碍CT检查可以确诊诊断&鉴别诊断1.诊断

脱水降颅压，减轻脑水肿；

调整血压；

防治继续出血；

减轻血肿造成的继发性损伤，促进神经功能恢复；

防治并发症

安静卧床

重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化

保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)

加强护理,保持肢体功能位1.内科治疗治疗原那么治疗

血压处理--合理降压(>200/110mmHg)(2)控制血管源性脑水肿(3)亚低温(4)维持营养&水电解质平衡(5)并发症防治①感染②应激性溃疡③稀释性低钠血症④脑耗盐综合征⑤痫性发作⑥中枢性高热2.外科治疗手术适应症：①小脑半球出血的血肿大于10ml，直经?3cm；②中到大量脑叶出血，病症持续恶化的年轻患者；③壳核出血?30ml、血肿继续扩大；④脑室出血导致梗阻性脑积水；⑤脑动脉瘤等明确脑出血病因3.康复治疗治疗蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

以先天性颅内动脉瘤和血管畸形破裂最常见。其次是高血压和动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及感染所致的霉菌性动脉瘤等。当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。病因及发病机制起病急，在劳动或日常生活时突然剧烈头痛，常伴呕吐。半数出现不同程度的意识障碍，少数有精神病症和局限性或全身性癫痫发作。脑膜刺激征明显，起病即呈明显颈项强直，应警惕枕骨大孔疝的发生，均勿腰穿。局部轻者无明显脑膜刺激征。少数有一侧动眼神经、外展神经麻痹，短暂或持久的单瘫、偏瘫、失语等。个别凶险，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是脑疝形成压迫脑干所致。临床表现1.再出血患者过早活动或情绪冲动病情突然加重脑脊液和CT可见新鲜出血2.脑血管痉挛病后5-15天，出现局灶性神经系统体征3.脑积水急性颅内高压脑脊液通路受阻4.其他颅内并发症CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查临床疑诊SAH首选CT检查

早期敏感性高可检出90%以上的SAH2.假设CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF压力增高辅助检查

病后12h离心CSF上清黄变,2~3w黄变消失

注意腰穿诱发脑疝的风险3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影

约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&

血管痉挛等DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查高度提示SAH突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊\反响迟钝检查无局灶性神经体征诊断&鉴别诊断1.诊断

临床确诊SAHCT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象

腰穿压力明显增高&血性CSF

眼底玻璃体下片块状出血治疗原那么是控制继续出血，防治迟发性脑血管痉挛，去除病因和防止复发。1.一般治疗绝对卧床休息4~6周，头部稍抬高。保持大便通畅，注意水、电解质平衡。2．控制脑水肿降颅内压和降血压药物。因颅内血肿而病情加重者，可考虑血肿去除手术。3．止血剂抗纤维蛋白溶解药。①6一氨基已酸4~6g静滴，共用2～3周。②止血芳酸O．2～0.4g静注，每日2次；③止血环酸(氨甲环酸)250～500mg静滴，每日1～2次。立止血、止血敏、安络血等。对止血剂的应用尚有争论。治疗4．解除血管痉挛钙离子拮抗剂如尼莫地平３０mg或硝苯地平10mg口服，每日3次。5．手术治疗发病后24～72h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的开展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好