重症患者液体复苏治疗进展课件

重症患者液体复苏治疗进展安徽医科大学第一附属医院重症医学科罗晓明重症患者液体复苏治疗进展安徽医科大学第一附属医院重症医学科内容提要液体复苏的目标液体复苏的液体选择容量反应性的判断血管活性药的选择内容提要液体复苏的目标液体复苏的液体选择容量反应性的判断血管乳酸清除率300名重症感染或者感染性休克患者随机分为ScvO2组（>70%）和乳酸清除率组（>10%/6h）主要研究终点为住院病死率非优效性检验（0~-10%）JAMA.2010;303(8):739-746乳酸清除率300名重症感染或者感染性休克患者JAMA.20乳酸清除率JAMA.2010;303(8):739-746与ScvO2相比，乳酸清除率作为复苏目标并不增加重症感染/感染性休克患者住院病死率以及住院并发症（自主呼吸时间、多器官功能衰竭、放弃治疗）乳酸清除率JAMA.2010;303(8):739-746平均动脉压（MAP）对于感染性休克患者，最佳的组织灌注压并不明确评价应用去甲肾上腺素增加MAP（65，75，85mmHg）对于血流动力学、氧代谢和微循环的影响单中心研究13名感染性休克患者，其中6名患者采用SDF评价舌下微循环变化CriticalCare2011,15:R222平均动脉压（MAP）对于感染性休克患者，最佳的组织灌注压并不平均动脉压（MAP）随着增加MAP，心输出量明显增加平均动脉压（MAP）随着增加MAP，心输出量明显增加平均动脉压（MAP）随着增加MAP，氧输送明显增加，血乳酸明显降低平均动脉压（MAP）随着增加MAP，氧输送明显增加，血乳酸明平均动脉压（MAP）随着MAP的增加，微循环指标的变化（灌注血管比例）存在显著的个体差异提示通过监测微循环的变化有助于确定最佳的MAP平均动脉压（MAP）随着MAP的增加，微循环指标的变化（灌注压力VS.容积指标指导液体复苏120感染性休克患者和48名非感染性所致休克患者随机分为容积指标指导液体复苏（经肺热稀释法，TPTD，复苏上限EVLW<10ml/kg,GEDVI<850ml/m2)和压力复苏指导组（肺动脉导管，PAC，复苏上限PAWP<18-20mmHg）液体复苏终点等同于EGDT主要研究终点为自主呼吸时间、住ICU时间和住院时间CritCareMed2012;40:1177–1185压力VS.容积指标指导液体复苏120感染性休克患者和48对于感染性休克患者，无论是压力还是容积指标指导液体复苏，自主呼吸时间、住ICU时间和住院时间无明显差异对于非感染导致的休克患者，容积指标指导复苏导致更长的机械通气时间、更长的住ICU时间和住院时间对于两组患者，与压力指标相比，容积指标指导的液体复苏会导致更高的液体正平衡对于感染性休克患者，无论是压力还是容积指标指导液体复苏，自主心脏超声指导液体复苏对于感染性休克患者，评价SSC指南和心脏彩超指导液体复苏治疗的一致性46名感染性休克患者依据经食道超声结果给予液体复苏、强心治疗或者升压治疗CritCareMed2012;40:2821–2827心脏超声指导液体复苏对于感染性休克患者，评价SSC指南和心脏心脏超声指导液体复苏SSC指南和心脏彩超指导液体复苏治疗、升压和强心治疗的判断标准心脏超声指导液体复苏SSC指南和心脏彩超指导液体复苏治疗、升心脏超声指导液体复苏与SSC指南相比，心脏超声指导的液体复苏液体需要较少的容积负荷、更多的强心治疗（即更早的发现心功能不全）心脏超声指导液体复苏与SSC指南相比，心脏超声指导的液体复苏内容提要液体复苏的目标液体复苏的液体选择容量反应性的判断血管活性药的选择内容提要液体复苏的目标液体复苏的液体选择容量反应性的判断血管羟乙基淀粉Meta-analysisChesttrial6StrialCRYSTMASstudy羟乙基淀粉Meta-analysisChest6SCRYS羟乙基淀粉Meta-analysisIntensiveCareMed201339:558–568JAMA2013;309:678-688IntensiveCareMed2013;39:811–822BMJ2013;346:f839对于重症患者，应用羟乙基淀粉复苏增加患者病死率和肾损伤风险羟乙基淀粉Meta-analysisIntensiveC明胶IntensiveCareMed201238:1134–1142明胶IntensiveCareMed201238:1明胶对于危重症患者，明胶复苏对于患者病死率无明显影响明胶复苏不增加输血和肾损伤风险明胶对于危重症患者，明胶复苏对于患者病死率无明显影响白蛋白Safe研究的二次分析评价白蛋白复苏对于重症患者病死率的影响IntensiveCareMed201137:86–96白蛋白复苏对于重症患者的粗死亡率无明显影响白蛋白Safe研究的二次分析IntensiveCareM白蛋白IntensiveCareMed201137:86–96对患者基础状态不均衡性进行调整后，应用多元回归分析，提示白蛋白复苏降低重症患者的死亡率白蛋白IntensiveCareMed201137:输血JAMA2010;304:1559-1567,NEnglJMed2011;365:2453-62,NEnglJMed2013;368:11-21.限制性输血策略并不增加患者病死率和并发症输血JAMA2010;304:1559-1567,NE内容提要液体复苏的目标液体复苏的液体选择血管活性药的选择容量反应性的判断内容提要液体复苏的目标液体复苏的液体选择血管活性药的选择容量去甲肾上腺素CriticalCare2010,14:R142评价对于危及生命的感染性休克患者，应用去甲肾上腺素维持灌注压对于心功能的影响105名已经接受液体复苏的感染性休克患者，但仍然存在危及生命的低血压应用去甲肾上腺素维持MAP>65mmHg，采用PiCCO评价心功能变化去甲肾上腺素CriticalCare2010,14:R去甲肾上腺素CriticalCare2010,14:R142无论是LVEF<45%还是LVEF>45%的患者，应用去甲肾上腺素增加MAP的同时，增加心脏前负荷和心输出量去甲肾上腺素CriticalCare2010,14:R去甲肾上腺素CriticalCare2010,14:R142对于LVEF<45%患者，提高MAP>75mmHg,并不能增加心脏前负荷和心输出量提示对于心肌收缩力减弱的患者，应用去甲肾上腺素将MAP提高>75mmHg,对心功能改善无益处去甲肾上腺素CriticalCare2010,14:R去甲肾上腺素CritCareMed2011;39:689–694评价去甲肾上腺素对于感染性休克患者心脏前负荷、心输出量和容量反应性的影响25名具有容量反应性的感染性休克患者，舒张压<40mmHg应用去甲肾上腺素维持MAP>65mmHg(高血压患者>75mmHg)采用PiCCO和心脏彩超评价心功能变化去甲肾上腺素CritCareMed2011;39:6去甲肾上腺素对于有容量反应性的感染性休克患者，去甲肾上腺素增加心脏前负荷和心输出量在去甲肾上腺素增加的条件下，被动抬腿实验仍可以用于评价患者容量反应性提示对于有容量反应性的感染性休克患者，去甲肾上腺素具有内源性补液作用去甲肾上腺素对于有容量反应性的感染性休克患者，去甲肾上腺素增去甲肾上腺素评价去甲肾上腺素对于感染性休克患者肌肉氧代谢的影响28名已经接受液体复苏的感染性休克患者应用去甲肾上腺素维持MAP>65mmHg近红外光谱和PiCCO分别评价患者大鱼际处肌肉氧代谢和血流动力学变化IntensiveCareMed201036:1882–1889去甲肾上腺素评价去甲肾上腺素对于感染性休克患者肌肉氧代谢的影去甲肾上腺素对于感染性休克患者，去甲肾上腺素提高MAP>65mmHg的同时，增加心脏前负荷、心输出量去甲肾上腺素提高MAP>65mmHg的同时，改善了肌肉组织的组织氧代谢提示对于严重的感染性休克患者，应用去甲肾上腺素维持灌注压是改善而不是恶化了组织微循环去甲肾上腺素对于感染性休克患者，去甲肾上腺素提高MAP>65血管加压素CHEST2012;142(3):593–605VASSTstudy的二次分析比较去甲肾上腺素和血管加压素对于感染性休克患者血流动力学影响779名感染性休克患者依据休克严重程度和心功能状态进行分层分析血管加压素CHEST2012;142(3):593–60血管加压素CHEST2012;142(3):593–605对于血流动力学的影响，去甲肾上腺素与血管加压素无明显差异对于严重程度较轻的感染性休克，应用血管加压素的患者心率明显降低血管加压素CHEST2012;142(3):593–60多巴酚丁胺评价多巴酚丁胺对于感染性休克患者血流动力学、氧代谢、肝脏和微循环灌注影响20名感染性休克患者（CI>2.5L/min+高乳酸血症）随机交叉对照研究多巴酚丁胺剂量固定为5μg/kg/min主要研究终点为舌下灌注血管的密度IntensiveCareMed201339(8):1435-43多巴酚丁胺评价多巴酚丁胺对于感染性休克患者血流动力学、氧代谢多巴酚丁胺多巴酚丁胺增加心率、心输出量、氧输送，并不改善周围组织灌注，降低血乳酸浓度多巴酚丁胺多巴酚丁胺增加心率、心输出量、氧输送，并不改善周围多巴酚丁胺多巴酚丁胺降低肝脏对于吲哚青绿的清除多巴酚丁胺不改善舌下微循环（灌注血管密度和比例）多巴酚丁胺多巴酚丁胺降低肝脏对于吲哚青绿的清除多巴酚丁胺评价多巴酚丁胺对于感染性休克患者血流动力学和微循环的影响23名感染性休克患者多巴酚丁胺逐步从0增加至2.5、5和10μg/kg/min应用肺动脉导管、心脏彩超和SDF评价血流动力学、心功能和微循环JournalofCriticalCare201227,630–638多巴酚丁胺评价多巴酚丁胺对于感染性休克患者血流动力学和微循环多巴酚丁胺随着多巴酚丁胺剂量增加，心率、心输出量和每搏量明显增加上述效应存在显著的个体差异，仅对于52%患者，多巴酚丁胺增加每搏量多巴酚丁胺随着多巴酚丁胺剂量增加，心率、心输出量和每搏量明显多巴酚丁胺多巴酚丁胺并不明显改善舌下毛细血管密度、灌注血管密度和比例对于基础状态的灌注血管密度<12mm/mm2，多巴酚丁胺显著增加灌注血管密度多巴酚丁胺多巴酚丁胺并不明显改善舌下毛细血管密度、灌注血管密左西孟旦CriticalCare2010,14:R232比较多巴酚丁胺与左西孟丹对于感染性患者微循环的影响40名感染性休克患者随机分为接收多巴酚丁胺治疗组（5μg·kg-1·min-1）和左西孟丹治疗组（0.2μg·kg-1·min-1）SDF评价舌下微循环变化左西孟旦CriticalCare2010,14:R23CriticalCare2010,14:R232左西孟旦感染性休克患者在液体复苏后随机分组CriticalCare2010,14:R232左西孟CriticalCare2010,14:R232左西孟旦感染性休克患者在液体复苏后随机分组CriticalCare2010,14:R232左西孟左西孟旦CriticalCare2010,14:R232除了24h补液量明显低于多巴酚丁胺外，左西孟丹组在血流动力学和氧代谢指标方面与多巴酚丁胺组无明显差异左西孟旦CriticalCare2010,14:R23CriticalCare2010,14:R232左西孟旦与多巴酚丁胺相比，左西孟丹显著增加舌下灌注血管比例提示左西孟丹增加微循环血流CriticalCare2010,14:R232左西孟内容提要液体复苏的目标液体复苏的液体选择血管活性药的选择容量反应性的判断内容提要液体复苏的目标液体复苏的液体选择血管活性药的选择容量被动抬腿试验（PLR）、呼吸末阻断试验（EEO）vs.脉压变异度（PPV）对于ARDS患者，评价PPV对于容量反应性的预测价值是否受Crs影响；评价PLR和EEO对于容量反应性的预测价值是否大于PPV54名休克患者，其中27名为ARDS患者（Crs

22±3ml/cmH2O），其与为非ARDS患者（Crs45±9ml/cmH2O）CritCareMed2012;40:152–157被动抬腿试验（PLR）、呼吸末阻断试验（EEO）vs.脉PLR、EEO

vs.PPV对于Crs>30ml/cmH2O患者，PPV、PLR和EEO对于容量反应性的均有较好的预测价值对于Crs<30ml/cmH2O患者，PPV对于容量反应性的预测价值有限PLR、EEOvs.PPV对于Crs>30ml/cmH2PLR、EEO

vs.PPV对于Crs>30ml/cmH2O患者，PPV、PLR和EEO对于容量反应性预测的ROC均大于0.9对于Crs<30ml/cmH2O患者，PPV对于容量反应性的预测的ROC低于0.7PLR、EEOvs.PPV对于Crs>30ml/cmH2呼气末阻断试验（EEO）评价EEO对于ARDS患者容量反应性的判断是否受到PEEP水平的影响24名休克的ARDS患者应用PLR判断容量反应性（CI>10%）分别给予低水平PEEP（5cmH2O）和高水平PEEP（Pplat达到30cmH2O）CritCareMed2013;41:1692–1701呼气末阻断试验（EEO）评价EEO对于ARDS患者容量反应性呼气末阻断试验（EEO）评价EEO对于ARDS患者容量反应性的判断与