卒中患者吞咽障碍和营养管理指南解读课件

卒中患者吞咽障碍和营养管理指南解读46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。卒中患者吞咽障碍和营养管理指南解读卒中患者吞咽障碍和营养管理指南解读46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家共识(2013)解读等昏咽障得发生率●卒中后吞咽障碍的发生率为37%~78%病死率增高生活依赖比例增加住院时间延长治疗费用增加再次入院率增加troke2005.36:2756-2763一、引言儿童二语习得理论中的临界期假说（CPH）指出，语言习得像其他生物功能一样，只有在恰当的时间――语言习得的一个特定的有限的时间段，受到刺激才能成功运行。过了青春期之后，语言学习会变得更加困难、更不完整。而且实践也表明，从小学开始开设英语课有助于培养儿童学习英语的兴趣和语感、开阔视野、发展智力和提高文化素质。所以随着农村基础教育课程改革的不断深入，广大农村越来越多的小学开始从小学三年级起开设英语课。但由于多方面的原因，现在小学英语教学的效果并不能达到小学英语教学大纲的要求，尤其是一些教学资源相对落后的偏远地区，这些地区的小学生进入中学学习后，小学英语与中学英语存在的衔接问题就越来越突出。造成为数不少的初一新生难以适应初中的学习，其成绩和学习兴趣明显下降，甚至产生害怕学习英语的心理，也给中学的英语教育造成了一定的困难。小学英语教学是中学英语教学的基础，中学英语教学又是小学英语教学的深入和拓展。特别是在全面推进新课程的今天，这种既属统一，又各自独立的情况显得越来越突出，研究其衔接对提高基础教育英语教学质量具有重要的现实意义，基于此，笔者以S县的情况为例，进行中小学英语衔接问题研究。二、社会背景“新课改”要求基础英语课程的总目标是培养学生的综合语言运用能力，它的形成是建立在语言知识、语言技能、情感态度、学习策略和文化意识等素养整合发展的基础上，这对英语教育教学提出了全新的要求。长期以来，英语是我国外语教学的主要语种，而且还是义务教育阶段的必修课程。学习英语不仅符合时代以及多元化社会的要求，而且有利于开发学生的智力，使学生形成良好性格、高尚品格和坚强意志。（国家教育部，2001）然而，由于种种原因，英语的教学效果总是难以尽人之意，社会各界对英语教育的批评也是接连不断。农村的英语教学效果更是不如人意。以至于近些年，农村中学有很多学生因为英语跟不上而失去学习的信心，导致辍学。如今农村小学英语的逐渐普及，给英语教学带来了新问题。如有的农村学校不顾条件勉强开设，效果很差，师资跟不上和教育资金投入不到位等问题得不到解决，英语教学的重视程度就大打折扣。三、出现的衔接问题由于很多因素的限制，教育部关于积极推进小学开设英语课程的指导意见的落实程度，必然会受到一定程度的影响。主要体现在以下几个方面：（一）教材方面。因为小学英语未被纳入统考范围，教材的使用出现五花八门的情况，不能统一。这样就会导致学生在升入中学之前，学的东西各不一样。虽然一些基础的英语知识都大同小异，但一些细节方面的要求还是存在差异，而对于这些接触英语不久，甚至还对英语带着一些恐慌心理的学生来说，还是会有较大的影响。另外，小学英语教材和初中英语教材也有很大不协调性。本地区主要采取两种方式：一种是直接上初一的英语课本，只是进度大大减慢了，另一种就是各乡镇由各乡镇教育主管部门制定一个版本的教材，很多时候并没有考虑到和初中英语教材的衔接问题。（二）课时安排方面。正是由于很多地方小学英语未被纳入统考的范围，小学英语的课时量也非常的小，大纲要求是每周四节，而很多学校最多每周安排了两节，这样可能就保证不了完成所要求的课时内容，当然在限定的时间内内容的学习精度就达不到。而笔者所在地区在接近期末考试的时候，英语要先于其他课程就停课了。是几乎按照“副科”的地位来对待的。本来需要两个课时完成的内容，却要被压缩成一个课时，那也就可想而知它的效果必然难尽人意。（三）重视度方面。也许是因为农村地区小学英语教育起步晚，这方面体现在几乎是从上到下都不够重视小学英语教育，从教育主管部门到学校，从学校领导到教师，重视度都不够。从小学英语教学课时的安排到对小学英语的教评方面，很少组织对小学英语教学的研究以及组织教师集体探讨和解决小学英语教学中所面临的问题。很多时候，小学英语教师在亲身的教学实践中就能体会到所遇到的一些困境，却没有机会去探讨，去找出解决或减轻困难的方法。（四）师资力量方面。笔者所在地区小学的英语教师大都是半路改教的其他专业老师，很少有系统地受过英语专业教育和培训的老师，所以在英语教学效果难免不能尽如人意。而对于这些出英语初学阶段的学生来说，英语基础技能比如发音，英语文化方面的培养尤其重要。否则很容易出现语言僵化，语言与文化的教学脱节的现象，那将会对英语的学习产生很大的阻碍。所以师资方面是一个很大的问题，但由于地方因素的限制，目前这个问题的解决进程不够乐观。（五）学生学习程度参差不齐。由于某些方面的原因，S县农村小学六年级出现了一部分在初中，一部分在小学的现象，再加上每个学校六年级学生的英语学习成绩也不一样。这些学生升上初一以后，学习层次更是各不相同。这也给初一以及以后的英语教学都带来了很大的困难。四、应对中小学英语教学衔接问题的策略要搞好英语基础教育，解决中小学英语教学衔接问题是关键，那么我们就必须从各个方面着手：（一）增强中小学老师间的沟通中小学教师应多交流，各学段教师之间加强沟通和了解，认真研究和分析各学段的教学特点、学生特点和教材特点。中小学教师还应该经常相互听课，相互流中小学教学信息，以便掌握中小学英语教学规律。小学英语教师要熟悉初一年级的教材，揣摩其知识点和教学方法，并在自己的教学中适当地、有意识地加以渗透，培养学生各方面的能力，为初中英语教学做铺垫。同时中学英语教师要通读小学英语教材，了解小学英语教材教法，达到新旧知识的自然过渡，避免中学教学内容和方法与小学教学内容和方法的脱节。（二）重视师生情感的沟通和交流情感教育永远是成功的语言教学中一个绝不容忽视的因素。沟通是通往师生情感的桥梁。教师要创造宽松友好的课堂英语教学环境，灵活运用教学方法；通过高校的教学方法，良好的行为去影响学生，树立良好的教师形象；要善于与学生交朋友帮助他们克服英语学习中的心理障碍，增强学生英语学习的自信心。（三）尽一切力量改善师资，抓好基础英语教育根据儿童二语习得理论的临界期假说以及中介语的僵化现象，我们知道，小学是开始学习英语的最佳时期。而在这个最佳时期，为了防止中介语的僵化现象，我们必须保证要有专业素质的英语教师来进行小学英语的授课。这在一些发达地区虽然已经做得比较好了，但一些欠发达地区仍然无法保证做到这一点。在这种情况下，我们就要对现有的师资加大培训的力度，并且落到实处，来改善这种情况。（四）重视评价方式的衔接进入初中，明显增多的就是考试，这也我们目前最主要的对学生的教学评价方式，所以初一第一学期的英语考试要求不宜过高，部分题型可以以小学英语内容为基础，逐渐增加内容，避免过难、过偏，尽量减轻学生的心理负担；考试形式既要考虑小学基础知识的训练，又要考虑初中能力培养的训练；分值尽量合理，考分不宜偏低，培养学生的学习积极性和自信心。五、小结基础教育至关重要。所以中小学英语教学的这个过渡期能否过渡好，能否衔接上，直接关系着学生今后的英语学习能否顺利进行。农村英语教学尤其是农村小学英语教学，起步晚，本身受到很多地方因素的限制，出现一系列的问题也是难免的。但我们在正视问题的同时，更要想方设法去改变这种现状。因此搞好小学与初中的英语衔接教学，目前已成为农村英语教学亟待解决的问题之一。它需要每一位教师执着的努力，不懈地探索与实践，使中小学英语教学能够更好地衔接。21世纪将是一个知识创新的世纪，新世纪正在召唤大批高素质创造型人才。现代高科技和人才的激烈竞争，归根结底就是创造性思维的竞争，而创造性思维的实质就是求新、求异、求变。创新是教与学的灵魂，是实施素质教育的核心；数学教学蕴含着丰富的创新教育素材，数学教师要根据数学的规律和特点，认真研究，积极探索培养和训练学生创造性思维的原则、方法。在数学教学中培养学生的创造思维、激发创造力是时代对我们提出的基本要求。而人的创造力包括创造思维能力和创造个性两个方面，而创造思维是创造力的核心。所谓创造思维就是与众不同的思考。数学教学中所研究的创造思维，一般是指对思维主体来说是新颖独到的一种思维活动。它包括发现新事物，提示新规律，创造新方法，解决新问题等思维过程。尽管这种思维结果通常并不是首次发现或前所未有的，但一定是思维主体自身的首次发现或超越常规的思考。它具有独特性、求异性、批判性等思维特征，思考问题的突破常规和新颖独特是创造思维的具体表现。这种思维能力是正常人经过培养可以具备的。那么如何培养学生的创造思维能力呢？一、认识创造思维及其特征思维是具有意识的人脑对客观事物的本质属性和内部规律性的概括的间接反映。创造思维就是合理地、协调地运用逻辑思维、形象思维及直觉思维等多种思维方式，使有关信息有序化，以产生积极的效果或成果。数学教学中所研究的创造思维，一般是指对思维主体来说是新颖独到的一种思维活动。它包括发现新事物、提示新规律、建立新理论、创造新方法、获得新成果、解决新问题等思维过程，尽管这种思维结果通常并不是首次发现或超越常规的思考，但是这种思维能力是正常人经过培养可以具备的。二、创设适宜的教学环境教师必须用尊重、平等的情感去感染学生，使课堂充满民主、宽松、和谐的气氛，只有这样学生才会热情高涨，才能大胆想象、敢于质疑、有所创新，这是培养学生创造性思维能力的重要前提。教育创新是教师的职责。教师应该深入钻研教材，挖掘教材本身蕴藏的创造因素，对知识进行创造性的加工，使课堂教学有创造教育的内容。三、指导观察是信息输入的通道，是思维探索的大门敏锐的观察力是创造思维的起步器。可以说，没有观察就没有发现，更不能有创造。儿童的观察能力是在学习过程中实现的，在课堂中，怎样培养学生的观察力呢？首先，在观察之前，要给学生提出明确而又具体的目的、任务和要求。其次，要在观察中及时指导。比如要指导学生根据观察的对象有顺序地进行观察，要指导学生选择适当的观察方法，要指导学生及时地对观察的结果进行分析、总结等。第三，要科学地运用直观教具及现代教学技术，以支持学生对研究的问题做仔细、深入的观察。第四，要努力培养学生浓厚的观察兴趣。四、引导想象是思维探索的翅膀在教学中，引导学生进行数学想象，往往能缩短解决问题的时间，获得数学发现的机会，锻炼数学思维。想象不同于胡思乱想。数学想象一般有以下几个基本要素。第一，因为想象往往是一种知识飞跃性的联结，因此要有扎实的基础知识和丰富的经验的支持。第二，是要有能迅速摆脱表象干扰的敏锐的洞察力和丰富的想象力。因此在教学中应根据教材潜在的因素，创设想象情境，提供想象材料，诱发学生的创造性想象。第三、要会诱发灵感。灵感是一种直觉思维。它大体是指由于长期实践，不断积累经验和知识而突然产生的富有创造性的思路。它是认识上质的飞跃。灵感的发生往往伴随着突破和创新。在教学中，教师应及时捕捉和诱发学生学习中出现的灵感，对于学生别出心裁的想法，违反常规的解答，标新立异的构思，哪怕只有一点点的新意，都应及时给予肯定。同时，还应当运用数形结合、变换角度、类比形式等方法去诱导学生的数学直觉和灵感，促使学生能直接越过逻辑推理而寻找到解决问题的突破口。五、鼓励求异思维是创造思维发展的基础，它具有流畅性、变通性和创造性的特征求异思维是指从不同角度，不同方向，去想别人没有想到，去找别人没有找到的方法和窍门。要求异必须富有联想，好于假设、怀疑、幻想，追求尽可能新，尽可能独特，即与众不同的思路。课堂教学要鼓励学生去大胆尝试，勇于求异，激发学生创新欲望。总之，人贵在创造，创造思维是创造力的核心。培养有创新意识和创造才能的人才是中华民族振兴的需要，让我们共同从课堂做起。卒中患者吞咽障碍和营养管理指南解读46、寓形宇内复几时，曷不1卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家共识(2013)解读卒中患者吞咽障碍和营养管理2等昏咽障得发生率●卒中后吞咽障碍的发生率为37%~78%病死率增高生活依赖比例增加住院时间延长治疗费用增加再次入院率增加troke2005.36:2756-2763等昏咽障得发生率3率盾营养不良的发生35%出长椭抑16.3%入院时2周后3周后卒中患者住院时间troke.1996:27:1028-1032率盾营养不良的发生4后养不良的相关国索●卒中前就存在营养不良●吞咽障碍,无恰当鼻饲●脑损伤后机体处于高分解状态●脑千、下丘脑功能紊乱●病后缺乏适当的营养供应后养不良的相关国索5后营养不良的景●营养不良的急性卒中患者,其并发症的发生率(肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其它并发症)显著高于营养正常的患者(n-270Normalin-2238)Dverweght(n-405outcome,MissingLog-rank5329(15)3579(16Pulmonaryembolism3014(3GastrointestnalhemorhageothercomplicatonsrandomIzationbdischargeordeath.a4193troke.2003:34:1450-1456后营养不良的景6后营养不良的景●与营养正常的患者相比,营养不良的患者其6个月病死率或严重残疾率(mRS35)更高,NomalTimesincerandomisation(months)troke.2003:34:1450-1456后营养不良的景7专家共识●共识一√吞咽困难及营养不良是脑卒中患者常见的并发症(1b级证据),显著增加脑卒中患者不良预后风险。(A级推荐,1a级证据)专家共识8后营养风险筛●建议各期卒中患者均可采用NRS2002进行营养评定√人体测量(使用BMn、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化√采用评分的方法来对营养风险加以评估,其核心来源于128个临床RCT√被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具√2008年中华医学会肠内肠外营养学会“肠内肠外营养临床指南及规范操作”所推荐后营养风险筛9咽困难筛选踣径者是否能坐起井保持活性15分钟?活当管持口腔内是否干?立固口腔护理思老坐起,始三勺水。将手指放在颈部中线上下感觉吞咽动作每一勺的吞咽,定否存在以下征象?乏吞咽不能经口进食淌语治疗厅师会修今恶者说"Aah”)续饮一杯水否存在以下任何征象?乏吞咽能经口进食请语言治疗师会诊延迟今恶说“Aah")食(软食)暖嗽,师部感染,必暨时请语亡治厅师会诊咽困难筛选踣径10障碍的评信●如患者吞咽筛选结果为异常,需进行全面吞咽评估√专业人员通过评估,明确吞咽功能的病理生理变化√明确是否需要进一步仪器检查、欲釆取的治疗方法及其效果√制定吞咽困难的治疗计划√吞咽困难的评估包括临床床旁