2022年安徽省二级医院院感标准

安徽省二级医院院感原则评审项目分值内容规定操作措施1、根据国家有关日勺法律、法规、规章和规范、常规，制定并贯彻医院感染管理的各项规章制度。10分2①医院感染管理委员会组织开展全院医院感染控制工作，负责制定工作规划、工作筹画、管理制度，并组织实行。三级监控网络健全，每季度召开会议1次。查有关资料，选择人员参预考试。①无工作规划扣2分，无工作筹画、管理制度各扣2分，三级网络未按职能履行职责，一处不贯彻扣0.5分。332②院、科两级有配套的医院感染管理规章制度并贯彻。（核心制度涉及：重点部门和重点环节医院感染管理制度、医院感染病例监测、报告与控制制度，消毒灭菌与隔离制度，消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度，一次性使用医疗用品管理制度，消毒药械管理制度，抗菌药物临床应用管理制度，医疗废物管理制度，培训制度等）③独立设立医院感染管理科，为一级科室。至少配备1名专职人员，300张床位以上的医院不得少于2人。专业类别应符合规定，职责明确。④准时完毕省、市医院感染管理监控网布置日勺有关医院感染病例监测、细菌耐药性监测等任务，资料上报及时、精确。②缺一项制度扣0.5分，一处不贯彻扣0.2分。③未独立设立医院感染管理科扣2分，非一级科室扣0.5分。专职人员缺1人扣0.5分，专业配备不合适扣0.5分，④未准时完毕有关工作任务，缺1项扣2分。评审项目分值内容规定操作措施2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染避免与控制的规定。8分1①医院感染管理专职人员应参预医院建造的改、扩查资料或者记录，现场查看近3年医院新、建和新建有关卫生学评价工作。改建建造设施状况。2②感染性疾病科、供应中心（室）、手术室、ICU、①未参预扣1分。口腔科、内镜中心（室）、新生儿病房、产房、临②©©一处不符合规定扣0.5分。床检查部门、血透室、医疗废物处置等部门的布③位置不合适或者附近有垃圾站、锅炉间、局、工作流程合理，符合《综合医院建造原则》、洗衣房、食堂、交通要道口等污染源，1《医院感染管理规范》等有关卫生学原则及避免医院感染的规定，功能分区合理，标志明确；洁、污路线清晰，人流、物流设立符合规定。处不合规定扣2分。2③手术室、中心供应室建造面积与医院规模相适应，位置适中、相对独立，周边环境无污染源。中心供应室不建于地下室；集中管理模式的中心供应室与手术室之间设有专用通道。2④手卫生设施：医院感染管理的重点部门除流动水外，应配备非手动式水龙头、干手设施、洗手液和迅速手消毒剂。1⑤重点易感区域应按照环境类别配备相应的空气净化设施。评审项目分值内容规定操作措施3、贯彻医院感染的监测、诊断和报告制度。8分332①有年度医院感染管理筹画和工作总结，监测资料全，感染病例上报及时、精确，有关医院感染局部流行及控制措施、效果评价有据可查。②实行前瞻性监测和目的性监测，每年开展2项目的I性监测。③住院病人医院感染监测覆盖率应达到100%,医院感染发生率W8%,无菌切口感染率W0.5%,医院感染漏报率W20%。查资料。砒筹画、总结各扣2分，缺1项监测资料扣0.5分，1项资料不完整扣0.2分。②局部流行爆发控制不及时或者措施不得力酌情扣分，导致严重后果者不得参预医院级别评审、复审。③抽查2个临床科室住院病人前瞻性监测工作贯彻状况，1例监测不到位、填报不全、不及时、漏报各扣0.2分；未开展目的性监测扣2分,缺1项扣1分，1项未按期完毕扣0.5分。④一项指标未达标扣0.5分。4、加强对医院感染管理重点部门口勺管理，涉及感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护病房、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检查部门和消毒供应室等。10分424①各重点部门的管理符合《医院感染管理规范》规定。②各部门定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测并达标。③消毒供应室、内镜室和口腔科工作人员应持有岗位培训证书，消毒供应室、内镜有验收合格证书。现场查看、查资料。①一处不符合规定扣0.5分。②一人无证扣0.2分，一室或者一镜未获得验收合格证扣3分。评审项目分值内容规定操作措施5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。5分6、按规定可以反复使用的医疗器械，应当进行严格日勺消毒或者灭菌。11215分①随机抽查医务人员无菌技术操作执行状况，符合无菌技术操作原则。②随机抽查医务人员手卫生执行状况，手卫生监测达标。③随机抽查2个医院感染管理重点部门日勺消毒隔离工作制度执行贯彻状况。消毒灭菌合格率达100%。④隔离病人口勺病历牌、床头卡上有隔离标记，措施贯彻。内镜、口腔、血液透析室、导管室、手术室等部门反复使用日勺医疗器械清洗及消毒/灭菌措施对的I,保证效果。①现场考核5人，一人不合格扣0.5分。㉒山查2例隔离病人，1例无标记扣0.5分。③一处不贯彻扣0.5分，现场抽查10份可反复使用口勺医疗器械，一份清洗不彻底或者消毒/灭菌措施不对时扣0.5分。评审项目分值内容规定操作措施7、合理使用抗菌药物的监督管理5分2①贯彻执行安徽省实行《抗菌药物临床应用指引原①查4、科两级抗菌药物临床应用管理规定，则》管理措施。医院无管理规定扣2分，1科无规定扣11②医院感染管理科参预医院抗菌药物临床应用状况分。调查，催促医务人员严格执行抗菌药物临床应用②查记录，未参预扣1分，监管工作不贯彻的管理制度和应用原则。酌情扣分。1③常规开展细菌耐药性监测，指引临床合理用药。③无细菌耐药信息发布扣1分，资料不全，信息发布每季度1次。少一次扣0.5分。1④定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培④未培训扣1分。训I。8、制定并贯彻医院感染知识培训制度5分1①有医院感染知识培训筹画。院、科两级医院感染①无培训筹画扣2分。管理组织成员需接受知识培训，每年不少于9学②查培训资料、登记本和医务人员继教学分时。证书，一人不合规定扣0.2分。2②专职人员每年至少参预一次省级以上专业知识培③抽考医护人员医院感染管理有