呼吸系统疾病诊疗

呼吸系统疾病诊疗2020/11/322020/11/332020/11/34呼吸系统疾病总论2.呼吸系统疾病的常见病因3.呼吸系统疾病的主要临床表现4.呼吸系统疾病的诊断方法5.呼吸系统疾病的防治2020/11/35呼吸系统疾病总论发病率高，占内科疾病的1/4，在城市的死亡率占第3位，而在农村则占首位。防治任务艰巨:√肺癌及支气管哮喘发病率增加√慢性阻塞性肺病（COPD）居高不下√肺部弥漫性疾病、免疫低下疾病－肺部感染√肺结核发病率有增高趋势√传染性疾病传染性强，病死率高（SARS，流感）主要死因：肺癌、肺炎、肺结核、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症。2020/11/36一、呼吸系统与外界相通大气污染和吸烟危害

呼吸系统疾病的增加与空气污染、吸烟密切相关。吸入变应原增加肺部感染病原学的变异及耐药性的增加

由于抗生素的大量使用，病原菌发生变迁，耐药菌株增加，临床治疗发生困难。呼吸系统结构功能与疾病的关系2020/11/37

二、肺循环的特殊性肺有两组血管供应系统：肺循环和体循环.肺血管系统与疾病的关系：

1、肺的“筛网”作用：全身的静脉回流均经过肺脏，全身其它器官、组织的疾病可以影响肺脏。血源性的金葡肺炎、肺栓塞、转移性肺癌等。

2、肺循环的低压和高容性：心血管系统和低蛋白血症等可以引起肺的间质水肿及胸腔积液（漏出性）。

呼吸系统结构功能与疾病的关系

2020/11/38呼吸系统疾病总论2.呼吸系统疾病的常见病因3.呼吸系统疾病的主要临床表现4.呼吸系统疾病的诊断方法5.呼吸系统疾病的防治2020/11/39呼吸系统疾病总论2.呼吸系统疾病的常见病因3.呼吸系统疾病的主要临床表现4.呼吸系统疾病的诊断方法5.呼吸系统疾病的防治2020/11/310呼吸系统疾病的常见病因吸烟：主要危险因素感染：各种细菌、病毒、支原体等理化因素：刺激性烟雾、粉尘等大气污染现象气候：寒冷过敏因素：尘螨，花粉等遗传因素：哮喘与遗传有一定的关系其它因素：呼吸道局部防御及免疫功能降低2020/11/3112020/11/312呼吸系统疾病总论2.呼吸系统疾病的常见病因3.呼吸系统疾病的主要临床表现4.呼吸系统疾病的诊断方法5.呼吸系统疾病的防治2020/11/313呼吸系统疾病主要临床表现呼吸系统症状呼吸困难胸痛咳嗽咳痰咯血机制:各种刺激因子→咳嗽感受器→咳嗽反射作用:清除致病因子，有保护性功能

发作性干咳----咳嗽变异型哮喘长年咳嗽，冬季加重----慢支高亢的咳嗽伴呼吸困难----肺癌累及气道2020/11/314症状呼吸系统症状呼吸困难胸痛咳嗽咳痰咯血

咯血前三位：

1肺结核、2支扩

3肺癌胸痛：累及壁层胸膜肺外疾病2020/11/315呼吸系统症状呼吸困难胸痛咳嗽咳痰咯血

咳痰机制:呼吸道分泌物咳出的过程产生原因:炎症→渗出↑;黏液腺肥大、分泌↑

铁锈色痰-----肺炎链球菌感染大量黄脓痰-----肺脓肿或支扩红棕色胶冻样痰-----肺炎克雷伯菌感染粉红色泡沫痰-----肺水肿2020/11/3161.呼吸系统疾病总论2.呼吸系统疾病的常见病因3.呼吸系统疾病的主要临床表现4.呼吸系统疾病的诊断方法5.呼吸系统疾病的防治2020/11/317呼吸系统疾病的诊断

（一）病史传染性疾病（肺TB）接触史个人史、职业史－吸烟史吸烟指数（包年支）－职业性粉尘和化学物质接触史过敏史、寄生虫饮食史、家族史

2020/11/318诊断二）症状

1.咳嗽发作性干咳----咳嗽型哮喘长年咳嗽，冬季加重----慢支急性发作刺激性咳嗽伴发热---急性喉、气管、支气管炎高亢的咳嗽伴呼吸困难----肺癌累及气道2020/11/3192.咳痰（痰量、性状、气味）铁锈色痰-----肺炎链球菌感染大量黄脓痰-----肺脓肿或支扩红棕色胶冻样痰-----肺炎克雷白菌感染粉红色泡沫痰-----肺水肿咖啡样痰-----肺阿米巴病痰量减少，体温升高-----支气管引流不畅脓痰有恶臭-----厌氧菌感染2020/11/3203.咯血痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状。4.呼吸困难反复发作性呼吸困难-----支气管哮喘夜间阵发性呼吸困难-----急性左心衰慢性进行性气促-----慢阻肺急性气促伴胸痛-----气胸、胸腔积液、肺炎吸气性喘鸣音-----喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞胃炎或消化性溃疡引起的呼吸困难2020/11/3215.胸痛出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧。应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如主动脉夹层动脉瘤、心绞痛、食道、腹腔疾患。注意与肋软骨炎、肋神经炎区别。

2020/11/322（三）体征肺部体征与病情严重程度不平行，没有阳性体征不表示肺部没有病变，而出现阳性体征说明肺部存在病变。气管、支气管炎病变以干、湿罗音为主。大片炎变呈实变体征。胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应体征。2020/11/323实验室和其他检查一.血液检查：血常规、血清抗体和病原学检查二.抗原皮肤试验:

哮喘的变应原检测；结核菌素试验2020/11/324三、痰细胞学检查

1.目的：主要是检查癌细胞

2.优点:为无创伤性检查，病人最易接受，方法简便，约80％分出组织类型。

3.缺点:⑴阳性率较低；⑵部分病例不能确定组织类型。

4.影响检出阳性率的因素:⑴.送检次数，需连续多次送检，以提高阳性率；⑵.送检时间:留取标本后应立即送检，一般不超过2hr；⑶.病人应咳嗽出深部痰送检。2020/11/3251.目的：用于呼吸道感染的病原菌诊断

2.镜检：革兰氏染色（G＋G-菌）、抗酸染色（抗酸杆菌）、真菌孢子、菌丝。

3.培养：细菌、抗酸杆菌、霉菌

4.标本留置：⑴反复漱口后咳痰送检；合格标准：光镜下低倍视野内中性粒细胞>25个，上皮细胞<10个；⑵环甲膜穿刺；⑶纤支镜保护毛刷取样；

四、痰细菌学检查2020/11/326

（一）特点：可进入肺段、亚段支气管，直接观察支气管管腔、粘膜等。在镜下对病变部位做活检、刷检和支气管肺泡灌洗等。（二）适应证：

X线怀疑肺癌（中央性）、肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄等。（三）禁忌证：心肺功能不全；

发热、咯血等。五、纤维支气管镜检查2020/11/327

支气管镜检查右肺上叶菜花样新生物阻塞管腔

气管内肿瘤

右上叶肿瘤2020/11/328胸膜活检：

1、适用：胸膜疾病（胸腔积液）

2、并发症：出血、气胸经皮穿刺肺活检

1、适用：靠外周的肺肿块。

2、并发症：出血、气胸

六、胸膜与肺活组织检查2020/11/329七、影像学检查正常胸片2020/11/330CT正常肺部CT(肺动脉层面)肺叶分布图2020/11/331八、胸腔镜胸腔镜已广泛应用于胸膜疾病的诊断、肺活检和肺大泡的治疗。其有点是微创、病人恢复快。2020/11/332九、呼吸功能测定2020/11/333肺功能测定能否承受手术和术后的危险各种疾病对肺功能的损害、损害程度呼吸系统的早期诊断、评价严重度及治疗、预后的评估主要包括通气、换气功能2020/11/334十、超声检查：

B超定位，指导穿刺2020/11/3351.呼吸系统疾病总论2.呼吸系统疾病的常见病因3.呼吸系统疾病的主要临床表现4.呼吸系统疾病的诊断方法5.呼吸系统疾病的防治2020/11/336呼吸系统疾病的防治进展-治疗方法一、抗感染（一）常用抗菌药物青霉素类：敏感的金葡菌、肺炎链球菌等头孢菌素类：其他β内酰胺类药物：抗菌谱较广大环内酯类：用于耐药菌或青霉素过敏氨基糖甙类：有耳毒性、肾毒性喹诺酮类：广谱抗生素2020/11/337（二）抗菌药物的应用原则明确病原菌经验治疗前的病原菌判断经验性治疗抗菌药物的选择给药途径和疗程的选择用药的特殊问题：老年人剂量偏小；妊娠期剂量略大；肝肾功能减退时注意某些药物的不良反应；免疫功能减退的病人尽早使用广谱、高效、杀菌、低毒的抗菌药物呼吸系统疾病的防治进展-治疗方法2020/11/338二、氧气治疗鼻导管给氧：氧浓度不超过50%面罩给氧：用于急性缺氧的病人，高浓度吸氧只能间断，否则易造成氧中毒高压给氧：用于急性CO中毒、神经系统损伤的恢复治疗、失眠等，解除疲劳，提高工作效率

呼吸系统疾病的防治进展-治疗方法2020/11/3392020/11/3402020/11/3412020/11/342六糖皮质激素

AECOPD患者在轻、中度急性发作后，短期口服强的松有助于改善患者肺功能及呼吸困难，同时降低再次急性发作的机率AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂上加糖皮质激素。口服强的松30-40mg/d;或甲级泼尼松龙40mg,qd-bid连续5-7天（10－14天），延长给药时间不能增加疗效。吸入皮质激素：普米克令舒（布地奈德），舒利迭、信必可都保等使用全身皮质激素令担忧之处：高血糖，免疫功能受抑，肌纤维变性或坏死，骨质疏松，肾上腺皮质功能抑制。

治疗

2020/11/343应用时机（适应证）：呼吸或/和心跳停止呼吸过快或过缓接近呼吸停止急性呼吸性酸中毒顽固低氧血症(PaO2<60mmHg)用吸氧难以纠正七呼吸支持技术：应用指证2020/11/344禁忌征:没有绝对禁忌,但以下情况应谨慎。大咯血心肌梗塞休克血容量不足其他应用指证2020/11/345462020/11/346机械通气方式无创机械通气有创机械通气呼吸支持技术2020/11/347无创通气的适应症慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化2020/11/3482020/11/349无创通气的禁忌症---绝对禁忌症心跳呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者误吸可能性高:如颅内高压合并其他脏器功能衰竭面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩不合作2020/11/350无创通气的禁忌症---相对禁忌症气道分泌物多,排痰障碍严重感染严重呼吸衰竭:PaO2＜45mmHgPH＜

7.20上腹部术后严重肥胖上气道机械性阻塞:如肺癌精神紧张,难以配合2020/11/3512020/11/35253机械通气的并发症呼吸机相关的肺损伤气胸皮下气肿、纵隔气肿弥漫性肺损伤预防限制气道压力呼吸支持技术2020/11/35354机械通气的并发症低血压预防：限制气道压，减少潮气量呼吸机