劈离式肝移植的安全性及疗效分析

劈离式肝移植的安全性及疗效分析

肝缺虚是肝脏移植发展的瓶颈。肝、边缘和心脏死亡器官（cdd）的捐赠增加了供肝脏，但供肝脏不足的矛盾仍清楚，尤其是儿童的供述。劈离式肝移植(splittinglivertransplantation,SLT)可作为扩大供体池来源的一种方式,在一定程度上缓解供肝短缺的问题。数据和方法一、终末期肝移植模型回顾性分析2008年1月至2013年8月在武警总医院器官移植研究所行SLT的10例供者和19例受者临床资料。供者年龄<40岁,病毒学检查阴性,血型与受者相同或相合。10例供肝均为尸体供肝,供肝边缘锐利,质地柔软,灌洗充分;无血管及胆道解剖变异;供肝热缺血时间<5min,冷缺血时间<10h。受者中男9例,女10例;年龄7个月~62岁,中位年龄31岁;儿童9例,成人10例;移植物重量与受体体重比(GRWR)为1.0%~4.3%。原发病:乙型病毒性肝炎(乙肝)后肝硬化7例,先天性胆道闭锁5例,再次肝移植2例,肝细胞癌1例,胆管细胞型肝癌1例,进行性家族性肝内胆汁淤积症1例,原发性胆汁性肝硬化1例,布-加综合征1例。术前患者终末期肝病模型(MELD)评分<25分。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书,符合医学伦理学规定。二、手术方法1.肝总动脉过离和离肝人格10例尸体供肝均采用体外劈离的方法。9例供肝劈离后移植给9例儿童和8例成人,将肝左外叶(Ⅱ、Ⅲ段)移植给儿童受者,扩大右半肝(Ⅰ、Ⅳ~Ⅷ段)移植给成人受者。先于肝十二指肠韧带后方解剖出门静脉左支,左方解剖出肝动脉,于镰状韧带右方约0.5cm处劈离肝实质,劈肝过程使用超声吸引刀,对需要离断的管道系统逐一结扎,在肝中静脉和肝左静脉之间,在不解剖肝门的情况下直接离断肝门板及肝左管,切断门静脉左支,离断肝左动脉或肝右动脉,将肝总动脉保留于右侧或左侧肝,离断肝左静脉。本组4例供肝保留肝总动脉在左侧肝。另1例供肝实施左、右半肝劈离,劈离后移植给2例成人,通过胆囊窝左缘、肝中静脉右侧将左、右半肝完全劈开。右半肝分别在肝右动脉、肝右管、门静脉右支、肝右静脉处离断,将下腔静脉、肝总动脉及胆总管留在左半肝。2.肝动脉单独供肝9例接受肝左外叶的儿童及1例接受右半肝的成人受者,按背驮式肝移植术常规游离患肝。解剖第一肝门,分离出肝后段下腔静脉,分别阻断肝动脉、门静脉、肝下及肝上下腔静脉,切除患肝。将儿童受者的肝左、中、右静脉或肝左、中静脉整形为一共同切口备用,将供肝肝左静脉与预先整形好的肝静脉吻合,将受者门静脉左、右支剖开修剪成“喇叭口”并使其口径与供肝门静脉左支相匹配,再行端端吻合。供受者肝动脉选择相同口径,行间断端端吻合。供受者胆管空肠行Rouxen-Y吻合,根据情况决定胆管内是否需放置细硅胶管进行肠内引流。1例接受右半肝的成人受者将供肝肝中静脉、下腔静脉留给左侧肝,肝Ⅴ、Ⅷ段回流肝静脉与受者下腔静脉搭桥吻合。供肝肝右动脉、门静脉及胆管与受者相应血管、胆管行端端吻合。另8例接受扩大右半肝及1例接受左半肝的成人受者则按经典原位肝移植术常规游离患肝,分别阻断肝动脉、门静脉、肝下及肝上下腔静脉,切除患肝。行供受者下腔静脉、肝动脉、门静脉、胆管端端吻合。三、本研究观察受者围手术期死亡及并发症发生情况。出院后对受者定期随访,观察患者存活情况。随访截止日期为2013年8月31日或失访、死亡。感染儿童感染时并发症的预防19例受者均顺利完成手术,其中痊愈出院17例,围手术期死亡2例。2例死亡受者均为儿童,其中1例有肝右叶切除病史,术前腹腔积液并腹腔感染,术中肠道损伤、局部粘连、水肿,术后3d出现消化道穿孔,再次手术探查腹腔冲洗引流,术后2周死于感染性休克;另1例首次肝移植后发生原发性移植肝无功能,再次肝移植时已潜在感染及其它器官功能不全,术后2d死于原发性移植肝无功能。17例存活受者术后均接受随访,随访时间为3个月~5年,中位随访时间13个月。2例儿童受者发生肝断面胆漏,行穿刺引流后治愈,其余受者无发生并发症。1例胆管细胞型肝癌成人受者术后15个月死于肺、骨多发转移。slt的操作条件及手术风险1988年Pichymayr等开始实施“一肝两受”的SLT。至20世纪90年代末,SLT已成为欧美地区常规的肝移植术式,受者及移植物的存活率分别达95%和85%左右,极大地缓解了供肝短缺,尤其是儿童供肝短缺的问题。2002年上海瑞金医院完成国内首例SLT。随着肝移植技术的成熟,尤其是近几年亲体肝移植的相继开展,SLT已逐渐成为我国肝移植的常规术式。国内供肝多为DCD离体肝脏,供肝在体外进行劈离,冷缺血时间明显延长,术后受者并发症发生率较国外接受脑死亡器官捐献(donationafterbraindeath,DBD)供肝的受者明显升高。术前对供受者进行严格评估是手术成功的关键,尤其是成人-成人肝移植。目前,对供者的评估多参照国外标准,如血流动力学稳定、ICU停留时间<3d、血钠浓度<160mmol/L等。然而这些国外标准并不符合国内供肝的实际情况,因此应建立国内SLT供受者评估标准,尽可能规避手术风险。结合实际,我们的体会是供者必须满足:(1)年龄<40岁,病毒学检查阴性,血型与受者相同或相合;(2)供肝边缘锐利,质地柔软,灌洗充分;(3)无影响手术的血管及胆道解剖变异;(4)供肝热缺血时间<5min,冷缺血时间<10h。受者条件:(1)具有肝移植的适应证,无禁忌证;(2)术前MELD评分<25分;(3)成人受者GRWR≥1.0%,儿童受者GRWR<4.0%;(4)无多次腹部手术史及血管条件不好。本组10例供肝均为尸体供肝,满足上述供者条件。19例受者中1例儿童受者术前有肝右叶切除病史和腹腔积液并腹腔感染,术后2周死于感染性休克,其余18例均满足上述受者的要求。1例因原发性移植肝无功能行再次肝移植,术后2d死亡,其余17例均获得满意疗效。供肝劈离及置入应尽量避免外科手术并发症的发生。劈肝过程使用超声吸引刀,对需要离断的管道系统逐一结扎,可减少创面出血和胆漏的发生。对断面的小胆漏,引流通畅后可自愈。对较细的肝左动脉,可将肝总动脉保留给左侧肝,便于动脉重建。本组4例保留至左侧肝,均未发生肝动脉并发症。由于儿童及左侧供肝受者更易发生流出道梗阻,应保持流出道通畅及有效的供肝体积。术中应适当扩大吻合口,摆放好肝脏位置以避免吻合口扭转。本组儿童受者的肝左、中、右静脉或肝左、中静脉整形为一共同吻合口,术后无发生流出道梗阻。对肝Ⅴ、Ⅷ段或直径>0.5cm的回流肝静脉进行重建,需防止小体积移植物的损伤致小肝综合征。本组1例接受右半肝的成人受者,为了增加左半肝有效供肝体积将肝中静脉、下腔静脉留给左侧肝,肝Ⅴ、Ⅷ段回